מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
טרום סוכרת ואורח חיים: מה גילה מחקר של 21 שנה?
טרום סוכרת ואורח חיים הם צמד שכדאי לכל אדם מעל גיל 40 להכיר. מחקר חדש בכתב העת JAMA עקב אחרי אנשים עם טרום סוכרת במשך 21 שנה. כלומר, החוקרים בדקו לא רק אם התפתחה סוכרת, אלא כמה מחלות כרוניות הצטברו עם השנים. התוצאה ברורה: מי שעבר תוכנית אורח חיים אינטנסיבית סבל מפחות מחלות כרוניות בגיל המבוגר. לעומת זאת, מטפורמין (Metformin), התרופה הוותיקה לסוכרת, לא הראתה יתרון דומה.
למה טרום סוכרת היא הזדמנות ולא גזר דין?
טרום סוכרת היא מצב שבו רמות הסוכר בדם גבוהות מהרגיל, אך עדיין נמוכות מסף הסוכרת. רבים מגלים את המצב במקרה, בבדיקת דם שגרתית. עם זאת, המצב הזה רחוק מלהיות תמים. לפי מאמר המערכת שליווה את המחקר, כ-115 מיליון מבוגרים בארצות הברית חיים עם טרום סוכרת. בעולם כולו מספרם מתקרב ל-720 מיליון.
החדשות הטובות הן שמצב זה הפיך במידה רבה. בנוסף, זוהי בדיוק נקודת הזמן שבה שינוי הרגלים משפיע הכי הרבה. על הקשר בין משקל לסוכרת כתבתי בהרחבה במאמר על המהפכה המטבולית בדרך לאריכות ימים.
מחקר DPP: הניסוי שהתחיל ב-1996
תוכנית מניעת הסוכרת האמריקאית, Diabetes Prevention Program (DPP), היא אחד הניסויים החשובים ברפואה המונעת. בין 1996 ל-1999 גייסו החוקרים 3,234 מבוגרים בסיכון גבוה לסוכרת, ב-27 מרכזים רפואיים. החוקרים חילקו את המשתתפים באקראי לשלוש קבוצות: תוכנית אורח חיים אינטנסיבית, מטפורמין או פלצבו.
תוכנית אורח החיים הציבה שתי מטרות פשוטות: ירידה של לפחות 7% במשקל, ולפחות 150 דקות של פעילות גופנית בשבוע. לשם כך קיבל כל משתתף 16 מפגשי הדרכה אישיים במשך חצי שנה, ולאחר מכן מפגשי חיזוק. התוצאות המקוריות מ-2002 היו מרשימות: אורח החיים הפחית את הופעת הסוכרת ב-58%, ומטפורמין ב-31%.
איך בדקו טרום סוכרת ואורח חיים לאורך 21 שנה?
אחרי שלוש שנות הניסוי המקורי, המשתתפים המשיכו למחקר המשך בשם DPPOS. בשלב זה הופסק הפלצבו, ואילו המטפורמין נמשך. קבוצת אורח החיים קיבלה סדנאות חיזוק פעמיים בשנה. בנוסף, כל המשתתפים הוזמנו לסדנאות אורח חיים אחת לרבעון, עד 2014.
המחקר החדש ניצל מקור מידע ייחודי: רשומות ביטוח הבריאות הממשלתי Medicare. 1,173 משתתפים נתנו הסכמה לשימוש ברשומות אלה, עד סוף 2021. גילם החציוני היה 74, ו-68% מהם נשים. החוקרים בדקו "ריבוי תחלואה" (Multimorbidity) – כלומר, הימצאות של לפחות שתי מחלות כרוניות מתוך רשימה של 15 מחלות נפוצות.
התוצאות: פחות מחלות כרוניות בקבוצת אורח החיים
בגיל 74 בממוצע, רוב המשתתפים כבר חיו עם כמה מחלות. 85% מהם צברו לפחות שתי מחלות, והחציון עמד על חמש מחלות לאדם. עם זאת, ההבדל בין הקבוצות היה עקבי. בקבוצת אורח החיים הגיעו לריבוי תחלואה 82% מהמשתתפים. בקבוצת המטפורמין 85%, ובקבוצת הפלצבו 87%.
לאחר התאמה סטטיסטית, הסיכון לריבוי תחלואה בקבוצת אורח החיים היה נמוך ב-21% לעומת פלצבו (יחס סיכון 0.79, רווח בר־סמך 95%: 0.68-0.93). יתרה מזאת, החוקרים ראו את אותו יתרון גם כאשר הוציאו את הסוכרת עצמה מרשימת המחלות. כלומר, אורח החיים הגן לא רק מפני סוכרת, אלא מפני מחלות כרוניות אחרות.
הממצא הכי מרשים נוגע למחלות שעולות הכי הרבה למערכת הבריאות. כאשר בדקו רק צמדים של המחלות היקרות במיוחד, יחס הסיכון ירד ל-0.57 (רווח בר־סמך 95%: 0.38-0.85). במילים פשוטות, סיכון נמוך בכ-43%. כלומר, הקשר בין טרום סוכרת ואורח חיים בולט במיוחד דווקא במחלות הכבדות.
מה עם מטפורמין?
כאן ההפתעה. מטפורמין הפחית את הופעת הסוכרת במחקר המקורי, אך לא הפחית את ריבוי התחלואה לאורך השנים. יחס הסיכון לעומת פלצבו עמד על 0.91 (רווח בר־סמך 95%: 0.78-1.07), ללא מובהקות סטטיסטית. לכן, התרופה לבדה אינה תחליף לשינוי הרגלים. על מקומן של תרופות חדשות במניעת סוכרת כתבתי במאמר מה מוסיפה פאונדאיו, ומה נותן אורח חיים בריא.
טרום סוכרת ואורח חיים: מה המספרים אומרים לכם?
קל ללכת לאיבוד באחוזים. לכן, הנה תרגום פשוט: מתוך 100 אנשים עם טרום סוכרת שלא עשו דבר, 87 הגיעו בגיל 74 ללפחות שתי מחלות כרוניות. מתוך 100 שעברו תוכנית אורח חיים, 82 הגיעו לאותו מצב. ההבדל נראה קטן, אך הוא מצטבר על פני מיליוני אנשים ועשרות שנים.
חשוב גם מה שהמספרים לא אומרים. אורח חיים בריא לא מונע הזדקנות, ורוב המשתתפים צברו מחלות בכל מקרה. עם זאת, הוא מאט את הצטברות המחלות ומרחיק במיוחד את המחלות הכבדות והיקרות. זהו בדיוק הרעיון של Healthspan – תוחלת הבריאות, מספר השנים שבהן אנו חיים בבריאות ובתפקוד טובים. על כך הרחבתי במאמר להאריך את שנות הבריאות.
הוויכוח ב-JAMA: למה הליווי האישי חשוב?
בעקבות המחקר התפרסמה ב-JAMA תגובה מעניינת של חוקרים מאוניברסיטת UCLA. לטענתם, הסוד של התוכנית המקורית היה הליווי האישי: 16 מפגשים אישיים של שעה, במשך חצי שנה, ואחריהם מפגשי המשך קבועים. אולם כאשר המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) קיבל לידיו את ניהול התוכנית, הוא ויתר על הליווי האישי מטעמי תקציב. לדבריהם, כך הם ויתרו על מרכיב ליבה של ההצלחה.
בתשובתם הסכימו מחברי המחקר כי זהו האתגר המרכזי: לשמור על המרכיבים החיוניים של ההתערבות, גם כשמתאימים אותה למציאות. לדבריהם, גם בעידן התרופות החדשות, שינוי התנהגותי של מאזן האנרגיה נשאר עיקרון יסוד. זו גם תפיסתי בקליניקה, כפי שכתבתי על רפואה מבוססת אורח חיים בטיפול בהשמנה.
מגבלות המחקר
ראשית, זהו מחקר תצפיתי של המשך, ולא ניסוי מבוקר לכל אורכו. ניתוח המחלות הסתמך על רשומות ביטוח, ולא על בדיקה רפואית ישירה. שנית, רק כשליש מהמשתתפים המקוריים נכללו בניתוח, ורק מי שהגיע לגיל Medicare. בנוסף, המשתתפים במחקר היו מחויבים במיוחד, ולא בטוח שהתוצאות יחזרו על עצמן באוכלוסייה הרחבה. לבסוף, המחקר בדק טרום סוכרת ואורח חיים בתוכנית של שנות התשעים, לפני עידן תרופות ה-GLP-1.
טרום סוכרת ואורח חיים: מה עושים בפועל?
המחקר מציע מתכון מעשי, שהוכיח את עצמו לאורך שני עשורים:
ירידה מתונה במשקל. היעד בתוכנית היה 7% ממשקל הגוף. לאדם ששוקל 90 ק"ג זה כ-6 ק"ג בלבד. לא צריך להגיע למשקל "אידיאלי" כדי להרוויח.
150 דקות תנועה בשבוע. למשל, הליכה נמרצת של 30 דקות, חמש פעמים בשבוע. בנוסף, כדאי לשלב אימוני כוח, כפי שהסברתי במאמר על צעדים קטנים שמאריכים חיים.
ליווי מקצועי. זהו הלקח מהוויכוח ב-JAMA. שינוי הרגלים לבד הוא קשה. לעומת זאת, מפגשים קבועים עם דיאטנית, רופא או מאמן מגדילים מאוד את סיכויי ההצלחה.
התמדה. היתרון במחקר נבנה לאורך 21 שנה. לכן, המטרה אינה דיאטה לשלושה חודשים, אלא שגרה שאפשר לחיות איתה.
שורה תחתונה
טרום סוכרת היא חלון הזדמנויות. מחקר של 21 שנה מראה שתוכנית אורח חיים מובנית, עם ליווי אישי, מפחיתה את הצטברות המחלות הכרוניות בגיל המבוגר. מטפורמין לבדה לא השיגה תוצאה דומה. לכן, גם בעידן התרופות המתקדמות, השקעה בהרגלים נשארת ההשקעה הטובה ביותר בשנות הבריאות שלכם.
המידע במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואינו מהווה ייעוץ רפואי אישי. בכל שאלה יש להתייעץ עם הרופא המטפל.
שאלות ותשובות על טרום סוכרת ואורח חיים
האם אפשר לוותר על מטפורמין במצב של טרום סוכרת?
לא בהכרח. התרופה הפחיתה את הופעת הסוכרת ב-31% במחקר המקורי. עם זאת, היא לא הפחיתה את מספר המחלות הכרוניות לאורך השנים. ההחלטה על טיפול תרופתי היא אישית ונעשית עם הרופא.
כמה משקל צריך לרדת?
היעד בתוכנית היה 7% ממשקל הגוף. זהו יעד מתון, שרוב האנשים יכולים להשיג בעזרת ליווי מתאים.
האם התוצאות רלוונטיות גם למי שמטופל בזריקות הרזיה?
החוקרים ערכו את המחקר לפני עידן ה-GLP-1. עם זאת, מחברי המחקר מדגישים ששינוי הרגלים נשאר עיקרון יסוד גם לצד תרופות. התרופות והשינוי ההתנהגותי משלימים זה את זה.
מראי מקום
Lifestyle and Metformin Interventions and Risk of Multimorbidity in Adults With Prediabetes
Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin
Lifestyle and Metformin Interventions and Risk of Multimorbidity in Individuals With Prediabetes
Addressing Multimorbidity Challenges in Diabetes – Lifestyle and Beyond
