הכתבות שלי

טיפול מותאם בהשמנה: לכל אדם סיפור אחר

מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל

טיפול מותאם בהשמנה מתחיל בשאלה הנכונה

טיפול מותאם בהשמנה מתחיל בהבנה שהמספר על המשקל אינו מספר את כל הסיפור. מדד מסת הגוף, BMI (Body Mass Index – יחס בין המשקל לגובה), הוא כלי שימושי. עם זאת, הוא אינו מראה איפה מצטבר השומן ואיך הוא משפיע על הבריאות.

מסגרת חדשה של האיגוד האירופי לחקר ההשמנה מציעה להרחיב את המבט. היא בוחנת גם את פיזור השומן, את מצב הבריאות ואת התפקוד היומיומי. בנוסף, היא קוראת להתאים את הטיפול למטרות האישיות של כל מטופלת ומטופל.

שני אנשים, אותו BMI, סיפור אחר

דמיינו שני אנשים עם אותו BMI. לאחד אין בעיות בריאות ידועות, והוא פעיל בחיי היומיום. השני מתמודד עם סוכרת, כאבי מפרקים וקושי לעלות במדרגות. האם הגיוני ששניהם יקבלו את אותה הערכה ואת אותה תוכנית טיפול?

על השאלה הזאת עונה המסגרת שפרסם ב-2024 האיגוד האירופי לחקר ההשמנה, EASO (European Association for the Study of Obesity), בכתב העת Nature Medicine. נקודת המוצא שלה פשוטה: השמנה היא מחלה כרונית, מורכבת ונוטה לחזור.

לכן, כמו במחלות כרוניות אחרות, צריך להעריך את השפעתה על הבריאות. לאחר מכן קובעים מטרות טיפול ועוקבים אחר ההתקדמות לאורך זמן. הגישה הזאת ממשיכה את הצהרת העמדה של EASO, שהגדירה את ההשמנה כמחלה כרונית שמבוססת על רקמת השומן.

למה BMI לבדו אינו מספיק

ה-BMI מתבסס רק על המשקל והגובה. לכן הוא אינו מראה היכן מצטבר השומן בגוף. הוא גם אינו מלמד על מצב השרירים או על השפעת המשקל על חיי האדם.

המסמך מדגיש במיוחד את השומן הבטני. שומן זה קשור לסיכון קרדיו-מטבולי, כלומר לסיכון למחלות לב, סוכרת והפרעות בשומני הדם. הסיכון הזה קיים גם אצל אנשים שה-BMI שלהם נמוך מ-30.

יחס מותניים לגובה: מדידה פשוטה וחכמה

לכן המחברים ממליצים למדוד גם את היקף המותניים. כלי נוסף שהם מציעים הוא יחס היקף מותניים לגובה. מחלקים את היקף המותניים בגובה, כששניהם נמדדים באותן יחידות.

למשל, היקף מותניים של 90 ס"מ וגובה של 170 ס"מ נותנים יחס של כ-0.53. יחס מעל 0.5 מאותת שכדאי לבחון בתשומת לב את פיזור השומן ואת הסיכון הבריאותי. עם זאת, הוא אינו אבחנה בפני עצמו.

מטה-אנליזה שכללה יותר מ-300,000 מבוגרים מצאה שיחס מותניים לגובה מזהה סיכון קרדיו-מטבולי טוב יותר מהיקף המותניים ומה-BMI. בנוסף, חשוב לזכור שספי ה-BMI אינם זהים לכל המוצאים האתניים.

מה בודקים בטיפול מותאם בהשמנה

המסגרת מציעה הערכה בשלושה תחומים:

בריאות רפואית: מחלות וסיבוכים שקשורים להשמנה, לצד גורמי סיכון מטבוליים.

תפקוד גופני: יכולת תנועה, מאמץ וביצוע פעולות יומיומיות. כשיש סימנים מתאימים, בודקים גם כוח שריר, ביצועים גופניים והרכב גוף. כך מזהים השמנה שמלווה בירידה במסת השריר או בתפקודו. על הקשר בין איכות השריר לבריאות כתבתי במאמר על שומן שמסתתר בתוך השריר.

בריאות נפשית והתנהגות אכילה: תסמיני דיכאון, קשיים סביב אכילה והשפעתם על איכות החיים. גם תופעות כמו רעש אוכל, מחשבות טורדניות על מזון הן חלק מהתמונה הזאת.

התוצאה היא תמונה קלינית מקיפה. המסמך מציע לדרג את חומרת ההשמנה לפי חומרת הסיבוכים הרפואיים, הנפשיים והתפקודיים שלה. כלומר, לא לפי קבוצת ה-BMI בלבד. עם זאת, הוא אינו מציג סולם חדש ומפורט של דרגות חומרה.

האם גם BMI נמוך מ-30 יכול להעיד על השמנה

אחת ההצעות המעניינות במסמך עוסקת באנשים עם BMI של 25 עד 30. המחברים מציעים לשקול אצלם אבחנת השמנה כשמתקיימים שלושה תנאים: BMI של 25 ומעלה, יחס מותניים לגובה מעל 0.5, ופגיעה או סיבוך רפואי, תפקודי או נפשי שקשורים להשמנה.

הרעיון הוא לזהות אנשים שעומס המחלה אצלם משמעותי. זאת אף שאינם מגיעים לסף ה-BMI המסורתי של 30.

כאן חשוב לדייק. ההצהרות שנוגעות להגדרות המדידה האלה קיבלו תמיכה של רוב המומחים. אולם הן לא הגיעו לסף ההסכמה של 75% שנקבע מראש בתהליך. לכן כדאי לראות בהן הצעה לשינוי החשיבה הקלינית, ולא כלל אבחוני מוסכם לחלוטין.

טיפול מותאם בהשמנה: מטרה בריאותית, לא רק אחוז ירידה

המסר המעשי של המסגרת הוא לקבוע יחד עם המטופל מטרות בעלות משמעות. למשל, מניעת עלייה נוספת במשקל או שיפור של סוכרת וגורמי סיכון אחרים. מטרות נוספות הן הקלה בתסמינים ושיפור התפקוד, איכות החיים והבריאות הנפשית. ולבסוף, שמירה על ההישגים לאורך זמן.

התוכנית יכולה לכלול טיפול תזונתי, פעילות גופנית, שיפור שינה והפחתת מתח. בנוסף, אפשר לשלב טיפול פסיכולוגי לפי הצורך. על השילוב בין הרכיבים האלה כתבתי במדריך לטיפול הוליסטי בהשמנה.

תרופות, ניתוח והגברת הטיפול

אפשר לשלב תרופות לטיפול בהשמנה או לשקול ניתוח בריאטרי ומטבולי. ההחלטה תלויה במצב הקליני, בטיפולים קודמים, בהעדפות המטופל ובהתוויות הרלוונטיות.

מה קורה אם הטיפול הראשון אינו משיג את המטרות? המסמך קורא לשקול הגברה או הוספה של טיפול. כך לא חוזרים שוב ושוב על תוכנית שאינה מועילה.

המסגרת אף מציעה לשקול טיפול תרופתי גם ב-BMI נמוך מ-27, כשיש שומן בטני מוגבר וסיבוכים. עם זאת, אין זו הרחבה אוטומטית של ההתוויות המאושרות. מרשם בפועל חייב להתאים לאישור התרופה ולהנחיות הרגולטוריות במקום שבו ניתן הטיפול.

מה משתנה בחדר הייעוץ

במקום לשאול רק "כמה קילוגרמים צריך לרדת?", אפשר להתחיל בשאלות אחרות. מה מפריע לך היום? אילו סיבוכים כבר הופיעו? מה היית רוצה לשפר בתפקוד ובאיכות החיים? איזה טיפול ניסית בעבר, ומה יעזור לך להתמיד?

שורה תחתונה: טיפול מותאם בהשמנה

המסגרת האירופית נותנת לשיחה הזאת מבנה רפואי ברור. היא מזכירה שמשקל הוא מדד חשוב. אבל הצלחת הטיפול נמדדת גם בבריאות, בתפקוד וביכולת לשמור על השיפור לאורך זמן. בסופו של דבר, טיפול מותאם בהשמנה רואה את האדם כולו, ולא רק את המספר.

המידע במאמר הוא מידע כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי אישי.