הפסקת מונג’רו או ויגובי בלי לעלות הכול בחזרה: כך מתכוננים נכון כבר מתחילת הטיפול
מה קורה כשמפסיקים?
תרופות ממשפחת GLP-1 ו-GLP-1/GIP, ובהן סמגלוטייד וטירזפטייד, שינו את הטיפול בהשמנה.
הן מפחיתות רעב, מגבירות שובע ולעיתים משתיקות במידה מרשימה את אותו “רעש אוכל” Food Noise – שגורם למחשבות חוזרות על אוכל לאורך היום. אבל מה קורה כאשר מפסיקים?
מחקרים מבוקרים מלמדים שאצל רבים הרעב חוזר ובהמשך גם חלק מהמשקל.
החדשות החשובות הן שהתגובה אינה אחידה, ויש אנשים שמצליחים לשמור על חלק ניכר מהירידה.
לכן, אם קיימת אפשרות שהמטופל ירצה או יצטרך בעתיד להפחית מינון או להפסיק טיפול, כדאי להתחיל להתכונן לכך הרבה לפני הזריקה האחרונה.
למה המשקל נוטה לחזור?
השמנה היא מחלה כרונית, והגוף אינו “שוכח” בקלות את משקלו הקודם.
לאחר ירידה במשקל מתרחשים מנגנונים ביולוגיים המעודדים עלייה חוזרת: התיאבון יכול לעלות, השובע להיחלש וההוצאה האנרגטית להשתנות.
במחקר ההמשך של STEP 1, לאחר הפסקת סמגלוטייד 2.4 מ”ג, המשתתפים החזירו בתוך שנה בממוצע כשני שלישים מהמשקל שאיבדו.
במחקר STEP 4, אנשים שהפסיקו סמגלוטייד לאחר תקופת טיפול ועברו לפלצבו עלו בממוצע 6.9% במהלך 48 השבועות הבאים, בעוד שאלו שהמשיכו בטיפול ירדו עוד 7.9% ממשקלם הראשוני.
תמונה דומה התקבלה במחקר SURMOUNT-4 בטירזפטייד: לאחר ירידה משמעותית בתקופת הטיפול הראשונית,
הפסקת התרופה הייתה כרוכה בעלייה משמעותית במשקל, בעוד המשך הטיפול אפשר לשמר ואף להגדיל את הירידה.
מטא-אנליזה גדולה שפורסמה ב-BMJ וחיברה 37 מחקרים ויותר מ-9,300 משתתפים מחזקת את התמונה:
לאחר הפסקת תרופות לניהול משקל מתרחשת בממוצע עלייה חוזרת, והיא מהירה במיוחד לאחר התרופות האינקרטיניות החדשות. עם זאת, מדובר בממוצעים –לא בגורל אישי של כל מטופל.
התרופה צריכה להיות גם “חלון הזדמנויות”
המסקנה שלי מהנתונים אינה שצריך להימנע מתרופות. היא גם אינה שכל מטופל צריך לשאוף להפסיק אותן. להפך. אצל אנשים רבים, טיפול תרופתי ארוך טווח הוא חלק נכון והגיוני מהטיפול במחלה כרונית.
אבל כאשר יודעים שמטופל עשוי לרצות להפסיק בעתיד, כדאי לנצל את תקופת הטיפול. זו לא צריכה להיות שנה שבה "הזריקה עושה את העבודה" וכל שאר ההרגלים נשארים כפי שהיו.
אני מעדיפה להתייחס לתקופה הזאת כאל חלון הזדמנויות.
כאשר הרעב ורעש האוכל נמוכים יותר, קל יותר לבנות מערכת חדשה של אכילה ופעילות. אפשר גם לעבוד על השינה ועל ההתמודדות עם הסביבה.
המטרה אינה רק לרדת עשרה או עשרים קילוגרם. המטרה היא להגיע לסוף השנה עם ארגז כלים שלא היה למטופל בתחילתה.
ומה לגבי מי שהמשיך לאכול ג’אנק פוד ובכל זאת ירד?
זו בדיוק הנקודה שבה נדרשת עבודה. אפשר לרדת במשקל תחת טיפול תרופתי גם אם איכות התזונה אינה אידאלית,
פשוט מפני שאוכלים פחות. אבל אדם שמתכנן בעתיד להפסיק אינו יכול להניח שהכמויות הקטנות יישארו קטנות כאשר האפקט התרופתי ייעלם.
אין צורך לאסור לעולם שוקולד, פיצה או קינוח. איסורים מוחלטים עלולים דווקא ליצור מערכת יחסים בעייתית עם אוכל.
במקום זאת צריך להפוך את הבסיס התזונתי לכזה שמייצר שובע באופן טבעי: ירקות ופירות, קטניות, דגנים מלאים, מקורות חלבון איכותיים,
מוצרי חלב בהתאם לצורך, דגים, ביצים, אגוזים ושמן זית, לצד צמצום מזונות אולטרה-מעובדים עתירי קלוריות שקל מאוד לאכול מהם מעבר לצורך.
העיקרון החשוב הוא לעבור בהדרגה מ”שובע שמגיע בעיקר מהתרופה” ל”שובע שנתמך גם במבנה הארוחה”.
חלבון, סיבים ונפח מזון הופכים חשובים יותר
ככל שמתקרבים להפחתת הטיפול, כדאי להקפיד במיוחד על ארוחות שבהן החלבון אינו תוספת שולית אלא מרכיב מרכזי, לצד ירקות ומזונות עשירים בסיבים.
מזונות בעלי צפיפות אנרגטית נמוכה מאפשרים לאכול נפח גדול יחסית תמורת פחות קלוריות. זה הופך משמעותי במיוחד כאשר התיאבון מתחיל לחזור.
גם סדר היום חשוב: במקום להגיע לערב רעבים מאוד ואז להסתמך על כוח רצון, עדיף ליצור מבנה אכילה שמתאים למטופל ומונע רעב קיצוני.
הנשק החזק שאינו תרופה: פעילות גופנית
אחד המחקרים המעניינים ביותר בהקשר הזה מגיע מדנמרק. במחקר שבו נבדקו לירגלוטייד, פעילות גופנית והשילוב ביניהם,
נמצא כי שנה לאחר הפסקת ההתערבות, אנשים שביצעו קודם לכן פעילות גופנית מפוקחת הצליחו לשמר את המשקל והרכב הגוף טוב יותר מאנשים שטופלו בתרופה בלבד.
מי שקיבלו קודם לכן שילוב של פעילות גופנית ולירגלוטייד היו בעלי סיכוי גבוה יותר לשמור על ירידה משמעותית במשקל לאחר הפסקת הטיפול.
זה מחקר חשוב משום שהוא מצביע על הבדל עקרוני: התרופה מפסיקה לפעול כאשר מפסיקים אותה; הכושר שבנינו יכול להישאר איתנו.
לכן אני ממליצה לבנות במהלך הטיפול שילוב של פעילות אירובית עם לפחות שניים-שלושה אימוני כוח בשבוע, ולהגדיל גם את הפעילות היומיומית – הליכה, מדרגות ותנועה שאינה “אימון” רשמי.
המטרה היא לא רק שריפת קלוריות. אנחנו רוצים לשמר מסת שריר, תפקוד וכושר ולהפוך את הפעילות לחלק מהזהות ומהשגרה של המטופל.
ומה עושים כאשר ה-Food Noise חוזר?
ראשית, לא מפרשים את חזרת הרעב ככישלון.
זו יכולה להיות תגובה ביולוגית צפויה להפחתת האפקט התרופתי.
בשלב הזה חשוב לזהות את ההבדל בין רעב פיזי לבין אכילה מסיבות אחרות. למשל, הרגל, שעמום, סטרס או חשיפה למזון.
אפשר גם לבנות מראש "סביבה שקטה". רצוי שלא להחזיק בבית באופן קבוע כמויות גדולות של מזונות שקשה לשלוט באכילתם.
כדאי להכין מראש אפשרויות משביעות ולאכול בישיבה ולא מול מסכים. אפשר גם לזהות מראש את שעות היום שבהן המטופל פגיע יותר לנשנושים.
כאשר ה־Food Noise מתחיל לחזור בצורה משמעותית, כדאי להגביר את המעקב. אין צורך לחכות לעלייה של עשרה קילוגרמים כדי להגיב.
12 חודשים – 12 צעדים
אני מציעה להפוך את שנת הטיפול לשנת הכנה לתחזוקה.
בחודש הראשון – לומדים את דפוסי הרעב והשובע ומתחילים ניטור משקל ואכילה.
בשני – בונים ארוחות סביב חלבון.
בשלישי – מעלים בהדרגה ירקות, קטניות, פירות וסיבים.
חודש הרביעי – מתחילים לצמצם באופן שיטתי מזון אולטרה-מעובד ומשקאות עתירי קלוריות. בחודש החמישי בונים יעד צעדים אישי ומעלים את התנועה היומיומית.
בשישי – מכניסים אימוני כוח קבועים. בחודש השביעי מוסיפים פעילות אירובית מסודרת ומשפרים כושר לב-ריאה.
בשמיני – עובדים על שינה, משום שעייפות ורעב הם שילוב בעייתי במיוחד בתקופת תחזוקה. בחודש התשיעי לומדים לזהות אכילה רגשית, סטרס וטריגרים סביבתיים.
בעשירי – מתרגלים את החיים האמיתיים: מסעדות, חופשות, סופי שבוע ואירועים –בלי להיכנס למודל של “או דיאטה או הכול מותר”.
בחודש ה-11 – בונים תוכנית תחזוקה אישית: טווח משקל רצוי, תדירות שקילה, פעילות קבועה ומה עושים אם המשקל מתחיל לעלות.
וב-12 – אם קיימת החלטה רפואית להפחית או להפסיק את התרופה, מגיעים לכך כאשר המערכת כולה כבר פועלת – ולא מתחילים ללמוד אורח חיים חדש ביום שבו מפסיקים את הזריקה.
האם עדיף להפסיק בהדרגה?
הרעיון של הפחתה הדרגתית במינון מושך מאוד מבחינה קלינית. כך גם האפשרות להאריך את המרווחים בין המנות.
קיימים גם נתוני Real-World ראשוניים שמעוררים עניין.
עם זאת, נכון להיום אין בסיס של מחקרים אקראיים גדולים שמאפשר לקבוע כי Tapering מונע עלייה חוזרת במשקל טוב יותר מהפסקה ישירה.
לכן אין להציג את השיטה כעובדה מוכחת.
אם מחליטים להפחית את הטיפול, חשוב לבנות תוכנית אישית ולעשות זאת בהשגחה רפואית.
המטרה אינה “לעולם לא לעלות קילו”
תחזוקת משקל אינה קו ישר. גם אנשים שמצליחים היטב יכולים לעלות שניים-שלושה קילוגרמים בחופשה או בתקופה לחוצה.
ההבדל הוא במה שקורה אחר כך.
לכן אני מעדיפה להגדיר מראש “טווח תחזוקה” ולא מספר קסם יחיד. כאשר המשקל חוצה גבול שנקבע מראש,
מגיבים מוקדם: בודקים רעב, שינה, פעילות, אכילה, תרופות ומצב רפואי –ומחליטים אם נדרש חיזוק התנהגותי, תזונתי או תרופתי.
המסר המרכזי הוא שהפסקת GLP-1 אינה מבחן כוח רצון. חלק מהאנשים יזדקקו לטיפול ממושך, וחלק יוכלו להפחית או להפסיק ולשמור על הישגיהם. עדיין איננו יודעים לחזות באופן מושלם מי ישתייך לכל קבוצה.
אבל דבר אחד אפשר לעשות כבר היום: לא לחכות לזריקה האחרונה כדי להתחיל להתכונן לחיים שאחריה.
מראי מקום:
- Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension
- Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial
- Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial.
- Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment.
- Weight regain after cessation of medication for weight management: systematic review and meta-analysis.
הבהרה חשובה:
הכתבה אינה המלצה להפסיק טיפול ב-GLP-1 או GLP-1/GIP. השמנה היא מחלה כרונית, ובמטופלים רבים יש הצדקה לטיפול תרופתי ממושך.
הפחתת מינון, שינוי מרווחי טיפול, החלפת תרופה או הפסקתה צריכים להיעשות באופן אישי ובתיאום עם הרופא המטפל.
