הערכת סיכון לפני ניתוח בריאטרי: מדד שבריריות מנבא סיבוכים ותוצאות

לא הגיל לבדו קובע את הסיכון

מדדי שבריריות מנבאים את הסיכון לסיבוכים ולתמותה לאחר ניתוח בריאטרי טוב יותר מגיל כרונולוגי, BMI וממדדי סיכון מקובלים אחרים.

האוכלוסייה מזדקנת. במקביל עולה שכיחות ההשמנה בגיל המבוגר. לכן צוותים רפואיים מעריכים כיום יותר מטופלים מבוגרים במסגרת הערכת סיכון לפני ניתוח בריאטרי.

בעבר התמקדנו בעיקר בגיל הכרונולוגי. כיום אנחנו יודעים שגיל לבדו אינו מספק את התמונה המלאה. הרופא צריך לבדוק גם את המצב התפקודי, מסת השריר, מחלות הרקע ובעיקר את מידת השבריריות של המטופל.

שבריריות, Frailty, מתארת ירידה ברזרבות הפיזיולוגיות וביכולת הגוף להתמודד עם עומס. היא מגבירה את הרגישות לסיבוכים לאחר מחלה, אשפוז או ניתוח.

מחקרים בקרב מטופלים מבוגרים שעוברים ניתוחים בריאטריים מראים כי שבריריות משפיעה באופן משמעותי על התוצאות לאחר הניתוח. מחקר שבחן את השפעת השבריריות על תוצאות ניתוחים בריאטריים במבוגרים מחזק את הצורך להעריך את מצבו התפקודי של המטופל ולא להסתפק בגילו.

שבריריות והשמנה: שילוב שמחייב הערכה מדויקת

השמנה ושבריריות עלולות לפעול יחד ולהגדיל את הסיכון. השמנה יכולה להשתלב עם סרקופניה, ירידה בכוח השריר והפרעות מטבוליות. השילוב הזה יוצר לעיתים מצב של "השמנה שברירית".

לכן הרופא צריך לזהות שבריריות עוד לפני הניתוח.

מחקרים מראים כי ניתוחים בריאטריים מציעים כיום טיפול בטוח ויעיל למטופלים שנבחרו היטב. שיעורי התמותה והסיבוכים הקשים נמוכים יחסית. עם זאת, צוותים רפואיים צריכים להעריך בזהירות מטופלים מבוגרים ובעלי מחלות רקע.

המחקרים אינם מציבים את הגיל כגורם המרכזי היחיד. מצב השבריריות משפיע יותר על הסיכון. מטופל מבוגר וחסון מתמודד עם הניתוח אחרת ממטופל מבוגר ושברירי.

בהמשך נבחן כיצד הרופאים מודדים שבריריות, כיצד היא משפיעה על הסיבוכים ועל ההחלמה וכיצד הצוות יכול להפחית את הסיכון לפני ניתוח בריאטרי.

מדידת שבריריות במסגרת הערכת סיכון לפני ניתוח בריאטרי

כיצד מעריכים שבריריות? רופאים וחוקרים משתמשים בכמה כלים מקובלים.

• מדד שבריריות מצטבר (Frailty Index) – מדד כמותי שמחשב הצטברות של ליקויים רפואיים ותפקודיים.

במחקרים רבים משתמשים ב-modified Frailty Index, או mFI. החוקרים פיתחו את המדד על בסיס מדד השבריריות של מחקר ההזדקנות הקנדי.

המדד מחשב כמה ליקויים קיימים מתוך רשימה קבועה. ציון גבוה יותר מצביע על שבריריות משמעותית יותר.

חוקרים ורופאים משתמשים לעיתים קרובות בגרסת mFI-5. היא כוללת חמישה מרכיבים:

1. אי-ספיקת לב
2. סוכרת מסוג 2
3. מחלת ריאות חסימתית כרונית או דלקת ריאות
4. תלות תפקודית חלקית או מלאה
5. יתר לחץ דם שמצריך טיפול תרופתי

שני גורמים ומעלה מציבים את המטופל בקבוצת השבריריות:

ציון 2 ומעלה = שברירי
ציון 1 = טרום-שברירי
ציון 0 = לא שברירי

החוקרים משתמשים גם בגרסאות מורחבות, כגון mFI-11, שכוללות יותר מצבים רפואיים.

מחקרים בתחום הבריאטריה הראו כי מדדי שבריריות מסייעים לנבא סיבוכים משמעותיים. מחקר על modified Frailty Index בניתוחים בריאטריים בחן את יכולת המדד לזהות מטופלים בסיכון לסיבוכים קריטיים ולתמותה.

• סולם שבריריות קליני (Clinical Frailty Scale – CFS) – כלי קליני מהיר שמעריך את התפקוד הכללי. הסולם נע מ-1, שמייצג אדם בריא וחסון, ועד 9, שמייצג שבריריות קשה מאוד.

רופאים גריאטריים משתמשים בכלי זה באופן נרחב. צוותים טרום-ניתוחיים יכולים להשתמש בו גם לפני ניתוח בריאטרי.

• מדדי שבריריות ייעודיים – חוקרים פיתחו גם כלים שמתאימים לאוכלוסיות כירורגיות מסוימות.

אחד מהם הוא Memorial Sloan Kettering Frailty Index, או MSK-FI. המדד משלב מצב תפקודי, מצב תזונתי ומחלות רקע.

חוקרים במרכז רפואי גדול השתמשו במדד זה להערכת מועמדים לניתוח בריאטרי. המטופלים בני 60 ומעלה קיבלו ציון שבריריות ממוצע גבוה יותר מהצעירים.

מדוע חשוב למדוד שבריריות?

מדדי שבריריות מוסיפים מידע שגיל, BMI וציון ASA אינם מספקים לבדם.

שני מטופלים בני אותו גיל ובעלי BMI דומה יכולים להתמודד עם רמות סיכון שונות מאוד.

אחד יכול להיות פעיל, עצמאי ובעל מסת שריר טובה. השני יכול להתמודד עם חולשת שרירים, סרקופניה ומחלות רקע רבות.

מדד השבריריות מכמת את ההבדל הזה.

מחקרים מצאו שמדדי שבריריות מנבאים סיכון ניתוחי טוב יותר מגיל ומחלק ממדדי הסיכון המקובלים. המחקר שבחן modified Frailty Index באוכלוסיית הניתוחים הבריאטריים הראה שהמדד מספק מידע חשוב על הסיכון לסיבוכים חמורים ולתמותה.

גם מחקרים חדשים ממשיכים לחזק את המסקנה הזאת. מחקר על Frailty Index בקרב מטופלים שעברו שרוול קיבה בדק את הקשר בין שבריריות לבין בטיחות הניתוח ויעילותו.

לכן הערכת סיכון לפני ניתוח בריאטרי צריכה לכלול הערכה ביולוגית ותפקודית ולא להסתפק בגיל הכרונולוגי.

השפעת שבריריות גבוהה על סיבוכים, תמותה וזמן התאוששות

שבריריות כמנבא סיבוכים ותמותה

מחקרים רבים מצאו קשר ברור בין שבריריות לבין סיבוכים לאחר ניתוח בריאטרי.

שבריריות מעלה את הסיכון לסיבוכים קלים וקשים.

בסיווג Clavien-Dindo החוקרים מצאו עלייה בסיבוכים בדרגות חומרה שונות אצל מטופלים שבריריים. הקשר בולט במיוחד בסיבוכים בדרגות III-IV. סיבוכים אלה דורשים לעיתים פעולה פולשנית, ניתוח נוסף או טיפול נמרץ.

מחקר על מטופלים שעברו שרוול קיבה מצא שיעור גבוה יותר של סיבוכים קשים בקרב המטופלים השבריריים. המחקר על Frailty Index ובטיחות שרוול קיבה מצא ששבריריות משפיעה גם על הבטיחות וגם על יעילות הניתוח.

גם נתוני מאגרי בריאטריה גדולים מציגים קשר דומה. מדדי שבריריות מנבאים תמותה בתוך 30 יום וסיבוכים מסכני חיים.

שיעור התמותה בניתוחים בריאטריים מודרניים נמוך מאוד באופן כללי. עם זאת, שבריריות גבוהה מעלה את הסיכון.

לכן שבריריות יכולה להציב מטופל בן 65 בסיכון גבוה יותר ממטופל חסון ופעיל בן 75.

השלכות על מהלך ההתאוששות

שבריריות משפיעה גם על ההחלמה לאחר הניתוח.

היא מאטה את ההתאוששות, מאריכה את האשפוז ומגדילה את הצורך בשיקום לאחר השחרור.

חוקרים פיתחו מדד שבריריות בריאטרי מותאם, mBFS, עבור מטופלים מבוגרים. מחקר עדכני על Modified Bariatric Frailty Score בחן מטופלים מבוגרים לאחר שרוול קיבה ומעקף קיבה ומצא שהמדד מסייע לנבא תוצאות לאחר הניתוח.

ציון גבוה במדד ניבא סיכון מוגבר לשהייה ממושכת בבית החולים ולשחרור למסגרת שאינה הבית.

המדד ניבא גם תמותה, צורך בטיפול נמרץ וסיבוכים לבביים, ריאתיים וכלייתיים.

החוקרים מצאו שמדד השבריריות סיפק יכולת ניבוי טובה גם בהשוואה למדדי סיכון מקובלים.

מדוע שבריריות גורמת לסיכון מוגבר?

מספר מנגנונים פועלים במקביל.

מטופלים שבריריים מתמודדים לעיתים עם דלקת כרונית בדרגה נמוכה. מערכת החיסון שלהם פועלת ביעילות נמוכה יותר. גם היכולת האנאבולית של הגוף יורדת.

שינויים אלה מאטים את ריפוי הפצעים ואת ההתאוששות לאחר הניתוח.

שבריריות מופיעה לעיתים קרובות לצד סרקופניה. המטופל מאבד מסת שריר וכוח שריר.

שבריריות עלולה להפחית גם את הרזרבה הלבבית והנשימתית.

מטופלים שבריריים מתמודדים לעיתים עם מספר גדול יותר של מחלות רקע. כל הגורמים האלה מפחיתים את יכולת הגוף להתמודד עם העומס הניתוחי.

לכן שבריריות מעלה את הסיכון לזיהומים, דליפות, אירועים תרומבואמבוליים, ריפוי איטי של פצעים ולעיתים כשל של מערכות גוף.

היא גם עלולה להאריך את ההחלמה ולהגדיל את הסיכון לחולשה ולדליריום.

השפעה של שבריריות אינה מוגבלת רק לבטיחות הניתוח, אלא גם ליעילותו

שבריריות עשויה להשפיע גם על מידת ההצלחה של הניתוח.

מחקר עדכני שבחן Frailty Index בקרב מטופלים שעברו שרוול קיבה מצא הבדלים גם בירידה במשקל.

לאחר שנה הגיע אחוז אובדן המשקל העודף לכ-73% בקרב המטופלים השבריריים, לעומת כ-82% בקרב המטופלים שאינם שבריריים.

לאחר שנתיים הגיעו הקבוצות לכ-72% ולכ-81%, בהתאמה.

המטופלים השבריריים השיגו גם שיעורי רמיסיה נמוכים יותר של מחלות נלוות.

ממצאים אלה מראים ששבריריות יכולה להשפיע לא רק על בטיחות הניתוח אלא גם על התועלת ממנו.

רזרבה מטבולית ותפקודית נמוכה יותר עשויה להגביל את השיפור לאחר הניתוח.

המחקרים משתמשים בהגדרות שונות של שבריריות, ולכן הנתונים אינם אחידים לחלוטין. עם זאת, המגמה ברורה: שבריריות גבוהה מעלה את הסיכון לתוצאות פחות טובות ולהחלמה מורכבת יותר.

שבריריות בהקשר גיל: מטופלים מבוגרים לעומת צעירים

כירורגים מתייחסים לגיל מתקדם כגורם סיכון. עם זאת, חלק מהסיכון נובע מעלייה בשכיחות השבריריות עם הגיל.

גיל ושבריריות קשורים זה לזה, אך הם אינם אותו דבר.

מחקרים בקרב מועמדים מבוגרים לניתוחים בריאטריים מצאו שיעורים משמעותיים של שבריריות גם בתוך אותה קבוצת גיל. מחקר שבחן Frailty Index והשפעת שבריריות בקרב מטופלים מבוגרים לאחר ניתוח בריאטרי מדגים את החשיבות של הערכה נפרדת של השבריריות.

שיעור השבריריות עולה עם הגיל, אך הקשר אינו מוחלט.

בני 70 ו-80 רבים נשארים פעילים וחסונים. מנגד, מחלות רקע, ירידה תפקודית וסרקופניה עלולות לגרום לשבריריות משמעותית גם בגיל צעיר יותר.

מה מלמדים הנתונים לגבי מטופלים מבוגרים?

מחקרים שמשווים קבוצות גיל מציגים תמונה מעודדת.

כאשר הצוותים בוחרים בקפידה את המועמדים המבוגרים, הגיל לבדו אינו בהכרח מעלה באופן משמעותי את שיעור הסיבוכים.

מחקרים על תוצאות ניתוחים בגיל המבוגר מדגישים את החשיבות של המצב הבריאותי הכולל. מחקר שפורסם ב-JAMA Network Open ובחן BMI ותוצאות ניתוחיות במבוגרים מוסיף מידע על הקשר בין מאפייני המטופל לבין התוצאות לאחר ניתוח.

ההבדל בין מבוגרים לצעירים בולט לעיתים יותר בירידה במשקל.

המבוגרים יורדים לעיתים מעט פחות.

הגיל המבוגר מפחית אצל חלק מהמטופלים את קצב חילוף החומרים ואת מסת השריר ומגביל את היכולת לבצע פעילות גופנית אינטנסיבית.

עם זאת, גם מטופלים בגילאי 60-70 יכולים להשיג ירידה משמעותית במשקל ושיפור במחלות הנלוות.

כאשר החוקרים מביאים בחשבון את השבריריות, הגיל הכרונולוגי מאבד לעיתים חלק מכוחו כמנבא עצמאי של הסיכון.

המחקרים מצביעים שוב ושוב על אותו עיקרון: השבריריות, ולא הגיל לבדו, מסבירה חלק גדול מההבדלים בתוצאות.

מטופלים מבוגרים וחסונים יכולים להשיג תוצאות דומות למטופלים צעירים יותר.

לעומת זאת, שבריריות מגדילה את שיעור הסיבוכים ועלולה להפחית את הירידה במשקל.

לכן הרופא אינו צריך לקבוע התאמה לניתוח לפי גיל בלבד.

מטופל עצמאי וחסון בן 70 יכול להתאים היטב לניתוח בריאטרי. לעומתו, מטופל בן 55 עם שבריריות קשה עלול להתמודד עם סיכון גבוה יותר.

גם מטרות הטיפול משתנות עם הגיל.

אצל מטופלים מבוגרים אנחנו עשויים לתת משקל רב יותר לשיפור איכות החיים, התפקוד והמחלות המטבוליות ופחות לירידה מקסימלית במשקל.

הבדלים בין-דוריים בירידת משקל ובשיפור בריאותי

מטופלים מבוגרים יורדים לעיתים מעט פחות במשקל.

מספר גורמים יכולים להסביר זאת.

הגיל משפיע על מסת השריר, על חילוף החומרים ועל התגובה ההורמונלית. מגבלות תנועה יכולות להפחית את היקף הפעילות הגופנית. גם תרופות שונות יכולות להשפיע על המשקל ועל המטבוליזם.

למרות ההבדלים, מטופלים מבוגרים עדיין יכולים להשיג ירידה משמעותית במשקל ושיפור בריאותי חשוב.

גם שיעורי הרמיסיה של סוכרת ויתר לחץ דם יכולים להיות נמוכים מעט יותר בגיל המבוגר. משך המחלה הארוך יותר יכול להסביר חלק מההבדל.

למרות זאת, הניתוח יכול לשפר באופן משמעותי את הבריאות המטבולית ואת איכות החיים גם בגיל המבוגר.

התאמת הציפיות ואסטרטגיית הניתוח למבוגר השברירי

מצב השבריריות יכול להשפיע גם על בחירת הניתוח.

אצל מטופל מבוגר ושברירי, הצוות עשוי לבחור בניתוח קצר ופשוט יותר.

לדוגמה, מנתח עשוי להעדיף שרוול קיבה על פני מעקף קיבה אצל מטופל עם שבריריות משמעותית, אם הוא מעריך שהבחירה תפחית את הסיכון.

במקרים אחרים הצוות יכול להתחיל בגישה שמרנית יותר.

טיפול תזונתי, תרופות לטיפול בהשמנה ושיפור הכושר הגופני יכולים להפחית את הסיכון או לדחות את הצורך בניתוח.

כאשר המטופל מציג שבריריות קשה מאוד, הצוות יכול לדחות את הניתוח, לחזק אותו במשך מספר שבועות או חודשים ואז להעריך מחדש את הסיכון.

ניהול קליני של מטופלים עם שבריריות גבוהה לפני ניתוח בריאטרי

זיהוי שבריריות לפני הניתוח צריך להוביל לפעולה.

הצוות אינו מסתפק בהגדרת המטופל כ"בסיכון". הוא צריך לנסות להפחית את הסיכון.

סקירה והערכה רב-תחומית טרום ניתוחית

הצוות צריך לבצע בדיקת סקר לשבריריות אצל מטופלים מבוגרים ואצל מועמדים שמתמודדים עם מחלות רקע רבות.

הרופאים יכולים להשתמש במדדים כמו mFI או CFS.

כאשר המדד מזהה שבריריות, הצוות צריך להרחיב את ההערכה.

לעיתים כדאי לצרף גריאטר.

הגריאטר יכול לבדוק תפקוד יומיומי, תזונה, קוגניציה, תרופות, מצב רגשי ותמיכה משפחתית וחברתית.

הוועדה הבריאטרית צריכה לשקלל את רמת השבריריות בהחלטה על התאמה לניתוח ועל עיתויו.

כך הצוות משפר את הערכת הסיכון לפני ניתוח בריאטרי ומתאים את ההחלטה למצבו האמיתי של המטופל.

התערבות מכינה (Prehabilitation – פרהביליטציה)

פרהביליטציה מכינה את המטופל לניתוח.

היא מחזקת את הכושר ואת הרזרבות הפיזיולוגיות עוד לפני ההתערבות.

התוכנית יכולה להפחית סיבוכים ולהאיץ את ההחלמה.

מה כוללת פרהביליטציה?

• פעילות גופנית מותאמת לשיפור כוח וסיבולת
• שיקום תזונתי עם חלבון ותיקון חסרים
• תמיכה נשימתית ותרגילי נשימה
• הפסקת עישון והפחתת אלכוהול
• תמיכה רגשית וניהול סטרס

מטופלים שבריריים יכולים להפיק תועלת מיוחדת מתוכנית שנמשכת כמה שבועות.

הצוות יכול לשלב אימוני כוח, אימוני סיבולת, תזונה עשירה בחלבון, תיקון חסרים ותרגילי נשימה.

מטא-אנליזה של 16 מחקרים על פרהביליטציה בחולים שבריריים ובסיכון גבוה לפני ניתוחי בטן גדולים מצאה שהתוכנית קיצרה את משך האשפוז ביותר מיום בממוצע והפחיתה את שיעור הסיבוכים הקשים בכ-44%.

המשתתפים שעברו פרהביליטציה גם שיפרו את ביצועיהם במבחן הליכה של שש דקות והלכו כ-40 מטר יותר בממוצע לפני הניתוח.

החוקרים ממליצים לשקול פרהביליטציה במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים, שבריריים ובסיכון גבוה.

בתחום הבריאטריה עדיין חסרים מחקרים ישירים רבים. עם זאת, הצוות יכול ליישם את אותם עקרונות.

גם הליכה יומית, תרגילי התנגדות, פיזיותרפיה ושיפור תזונתי במשך 3-6 שבועות לפני הניתוח יכולים לחזק את המטופל.

אופטימיזציה של מצבים רפואיים קיימים

הצוות צריך להביא את מחלות הרקע לאיזון מיטבי לפני הניתוח.

• לאזן את רמות הסוכר.
• לאזן את לחץ הדם.
• לטפל באנמיה.
• לתקן חסרים תזונתיים.
• להבטיח צריכת חלבון מספקת.

צעדים אלה יכולים לשפר את מצבו התפקודי של המטופל ואף להפחית חלק ממרכיבי השבריריות.

הצוות צריך גם לעודד הפסקת עישון והפחתת צריכת אלכוהול.

עישון פוגע בתפקוד הריאתי וביכולת הלב-ריאה.

צריכת אלכוהול כרונית עלולה לגרום לחסרים תזונתיים ולחולשת שרירים.

תכנון ניתוחי ופיקוח מוגבר

כאשר הצוות מזהה שבריריות, הוא יכול להתאים את תכנון הניתוח לרמת הסיכון.

המנתח יכול לבחור את הפרוצדורה המתאימה ביותר ולצמצם ככל האפשר את משך הניתוח ואת העומס הפיזיולוגי.

צוות ההרדמה יכול להתכונן מראש ולתכנן ניטור הדוק יותר.

הצוות יכול גם להיערך להשגחה מוגברת לאחר הניתוח.

לאחר הניתוח חשוב לעקוב מקרוב אחר המטופל.

זיהוי מוקדם של סיבוכים חשוב במיוחד כאשר הרזרבות הפיזיולוגיות מוגבלות.

במטופלים בסיכון גבוה הצוות יכול לשקול השגחה ביחידת ביניים או בטיפול נמרץ במהלך 24-48 השעות הראשונות.

שיתוף המטופל בהחלטה ובתיאום ציפיות

הצוות צריך להסביר למטופל ולמשפחתו את הסיכון המוגבר.

הוא צריך להסביר גם כיצד הוא מתכנן להפחית אותו.

חשוב לתאם ציפיות לגבי משך ההחלמה, האפשרות לשיקום לאחר האשפוז וקצב הירידה במשקל.

שיחה גלויה מסייעת למטופל להבין את האפשרויות ולקבל החלטה מושכלת.

במקרים מסוימים הצוות יכול לדחות את הניתוח.

הוא יכול לנצל את התקופה לשיפור הכושר, התזונה והאיזון הרפואי.

לאחר מספר שבועות או חודשים הצוות יכול להעריך מחדש את רמת השבריריות ואת הסיכון.

כאשר השבריריות קשה מאוד, הסיכון הניתוחי עלול לעלות על התועלת הצפויה. במצב כזה הצוות צריך לשקול חלופות טיפוליות.

לסיכום: לא רק הגיל קובע

הצוות שמטפל במועמד שברירי לניתוח בריאטרי צריך לבצע הערכה רחבה ולפעול מוקדם.

מדד השבריריות מוסיף מידע משמעותי מעבר לגיל ול-BMI.

הוא עוזר לצוות לזהות מטופלים בסיכון ולתכנן טיפול מותאם.

הצוות צריך לבצע הערכה רב-תחומית, לשפר את המצב התזונתי והגופני, לאזן מחלות רקע ולתכנן מראש את הניתוח ואת תקופת ההחלמה.

במטופלים מתאימים כדאי לשלב גם פרהביליטציה.

גישה זו יכולה להפחית סיכון ולשפר תוצאות.

המסר הקליני המרכזי ברור: אין לשאול רק בן כמה המטופל. צריך לשאול עד כמה הוא חסון, עצמאי ומתפקד.

מטופל מבוגר וחסון יכול להתאים היטב לניתוח בריאטרי. לעומתו, שבריריות משמעותית יכולה להעלות את הסיכון הניתוחי גם אצל מטופל צעיר יותר.

לכן חשוב לשלב מדידת שבריריות בכל הערכת סיכון לפני ניתוח בריאטרי.

מקורות

1. Modified bariatric frailty score to predict postoperative outcomes in elderly patients following sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass
2. Frailty Index as a Predictor of Operative Safety and Efficacy in Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
3. A frailty index and the impact of frailty on postoperative outcomes in older patients after bariatric surgery
4. Body Mass Index and Postsurgical Outcomes in Older Adults
5. Assessing Risk of Critical Care Complications and Mortality in the Elective Bariatric Surgery Population Using a Modified Frailty Index
6. The impact of prehabilitation on outcomes in frail and high-risk patients undergoing major abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis