הכתבות שלי

טיפול בהשמנה בילדים ובני נוער: ההנחיות, המציאות בישראל ואיך עושים זאת נכון

מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל

טיפול בהשמנה בילדים: למה כדאי להתחיל בזמן?

טיפול בהשמנה בילדים מתחיל הרבה לפני דיאטה או תרופה. כשילד עולה במשקל, הורים שומעים לא פעם: „הוא עוד יגבה” או „זה יעבור עם הגיל”. אולם ההנחיות הרפואיות מציגות תמונה אחרת. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP – American Academy of Pediatrics) היא הארגון המקצועי של רופאי הילדים בארצות הברית. לפי ההנחיות הקליניות שלה, השמנה בילדות היא מחלה כרונית מורכבת.

עם זאת, התחלה בזמן אינה דיאטה קשוחה. פירושו לבדוק את בריאות הילד, להבין את הסביבה שבה הוא גדל ולתת למשפחה תמיכה מתאימה. בכתבה זו נסקור את ההנחיות האמריקאיות והישראליות, את הנתונים בישראל ואת מה שקורה בפועל במרפאות.

כמה ילדים בישראל מתמודדים עם עודף משקל?

ראשית, הנתונים. לפי מדידות שירותי הבריאות לתלמיד בשנת הלימודים תשפ״ב, 19.5% מתלמידי כיתה א׳ היו עם עודף משקל או השמנה. בכיתה ז׳ השיעור עמד על 31.4%. כלומר, כמעט אחד מכל שלושה תלמידים בכיתה ז׳.

בנוסף, תקופת הקורונה החמירה את המצב. נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה הראו עלייה בשיעור ההשמנה. בקרב בני 7 הוא עלה מ־6.8% ב־2019 ל־7.7% ב־2021. בקרב בני 14 עד 15 הוא עלה מ־10.2% ב־2017 ל־11.8% ב־2021. יתרה מזאת, הפער החברתי בולט. ב־2019, בקרב בני 14 עד 15, שיעור ההשמנה באשכול הכלכלי־חברתי הנמוך ביותר היה גבוה פי 1.63 מאשר באשכול הגבוה ביותר.

איך מאבחנים השמנה אצל ילדים?

אצל מבוגרים משתמשים בספי BMI קבועים. לעומת זאת, אצל ילדים הגוף משתנה עם הגיל וההתבגרות. לכן מפרשים את ה־BMI לפי גיל ומין, בעזרת עקומות גדילה. לפי ההנחיות האמריקאיות, עודף משקל מתחיל באחוזון 85 ומגיע עד מתחת לאחוזון 95. השמנה מתחילה באחוזון 95. השמנה חמורה היא, בין היתר, BMI של 120% לפחות מערך אחוזון 95 לגיל ולמין.

ההנחיות ממליצות למדוד גובה ומשקל לפחות פעם בשנה, החל מגיל שנתיים. חשוב לזכור: המדד הוא נקודת פתיחה לבירור. הוא אינו מתאר את הילד ואת ערכו.

מה בודקים מעבר למשקל?

לפני כל טיפול בהשמנה בילדים, חשוב להכיר את הילד ואת המשפחה. הרופא שואל על הרגלי אכילה, פעילות, שינה ומצב רגשי. בנוסף, הוא בודק תרופות, היסטוריה רפואית ומשפחתית ותנאי חיים. גם בדיקה גופנית ומדידת לחץ דם חשובות.

למה זה חשוב? השמנה בילדות קשורה להפרעות בשומני הדם ולשינויים במשק הסוכר. היא קשורה גם למחלת כבד שומני ולהפרעות נשימה בשינה. חלק מהילדים מתמודדים גם עם קושי רגשי או פגיעה חברתית.

בדיקות הדם מותאמות לגיל ולסיכון. למשל, ההנחיות האמריקאיות ממליצות לבדוק שומני דם, משק סוכר ותפקודי כבד בילדים מגיל 10 עם השמנה. בילדים צעירים, או בעודף משקל ללא השמנה, הרופא מחליט על היקף הבירור לפי גורמי הסיכון. כלומר, אין „חבילת בדיקות” אחת לכל ילד.

טיפול בהשמנה בילדים מתחיל במשפחה

הבסיס לטיפול הוא תוכנית שמשלבת תזונה, תנועה ושינוי הרגלים. המשפחה משתתפת בה באופן פעיל. כדאי לבנות בבית שגרה שאפשר להתמיד בה: ארוחות מסודרות, מזון מזין זמין ושינה מספקת. השיחה עם הילד צריכה להתמקד בבריאות, בכוח ובתחושה טובה, בלי האשמה ובלי הערות מביישות על הגוף.

ההנחיות האמריקאיות מדגישות שהיקף הליווי משנה את התוצאה. התוכניות היעילות ביותר כוללות לפחות 26 שעות של מפגשים משפחתיים רב־תחומיים, במשך שלושה עד 12 חודשים. ההמלצה היא להציע טיפול כזה מגיל שש, ואפשר לשקול אותו גם בגילים שנתיים עד חמש. כשאין תוכנית זמינה, כדאי לבנות מענה רחב בעזרת רופא הילדים, דיאטנית ואנשי מקצוע אחרים.

תנועה, שינה ומסכים: הצעדים הקטנים בבית

פעילות גופנית לא צריכה להתחיל בחדר כושר. משחק בחוץ, הליכה, רכיבה, שחייה או ריקוד הם התחלה מצוינת. ארגון הבריאות העולמי ממליץ לבני חמש עד 17 על 60 דקות ביום בממוצע של פעילות בעצימות בינונית עד גבוהה. עם זאת, גם התחלה הדרגתית מועילה לילד שאינו פעיל היום.

גם שינה סדירה היא חלק מהשגרה הבריאה. ההנחיה הישראלית מוסיפה המלצות מעשיות: עד שעתיים ביום מול מסכים, חמש מנות ירקות ופירות ביום וארוחת בוקר קבועה. היא ממליצה גם על ארוחות משפחתיות לפחות חמש פעמים בשבוע, ועל מים במקום משקאות ממותקים.

טיפול בהשמנה בילדים בעזרת תרופות

האם תרופות מתאימות לילדים? התשובה תלויה בגיל, בחומרת ההשמנה, במצב הרפואי ובהתוויה של כל תרופה. ההנחיות האמריקאיות ממליצות להציע לבני 12 ומעלה עם השמנה לשקול טיפול תרופתי. זאת כתוספת לטיפול ההתנהגותי והמשפחתי, ולא במקומו.

לגבי בני שמונה עד 11, ההנחיות מאפשרות לשקול טיפול לפי התוויית התרופה בלבד. עם זאת, אין כאן המלצה לתת תרופה לכל ילד בגיל הזה. לילדים מתחת לגיל שמונה ההנחיות אינן מציגות טיפול תרופתי כשלב שגרתי.

תרופות להשמנה במתבגרים בישראל

ב־2023 פרסם האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית קווים מנחים לטיפול בלירגלוטייד (Liraglutide) בבני 12 עד 18. לפי המסמך, הטיפול מיועד למתבגרים עם השמנה ומחלות נלוות, ובמשקל מעל 60 ק״ג. את הטיפול ממליץ אנדוקרינולוג ילדים, או רופא שעוסק בהשמנה בילדים. ממשיכים בטיפול רק אם הייתה ירידה של 4% במשקל אחרי ארבעה חודשים.

בנוסף, ב־2024 קיבל הטיפול השבועי בסמגלוטייד (Semaglutide) אישור לשימוש במתבגרים בישראל. בסל הבריאות לשנת 2026 נכללה לראשונה ויגובי (Wegovy) לבני 12 עד 18, בשילוב תוכנית ליווי מקצועית.

ומה לגבי ניתוח במתבגרים?

בארצות הברית, ההנחיות ממליצות להציע לבני 13 ומעלה עם השמנה חמורה הפניה להערכה במרכז רב־תחומי לניתוחים מטבוליים ובריאטריים. הפניה כזו אינה החלטה על ניתוח. היא נותנת למשפחה תמונה מקצועית של האפשרויות.

לעומת זאת, בישראל הכללים שמרניים בהרבה. לפי הנחיות משרד הבריאות, ניתוח בריאטרי במתבגרים מתבצע ככלל מגיל 16. מתחת לגיל 16, הניתוח אפשרי רק במקרים חריגים ובאישור ועדת חריגים של משרד הבריאות. לפני הניתוח מגיעה הערכה של אנדוקרינולוג ילדים ושל פסיכיאטר ילדים, וגם ועדה טרום ניתוחית. בנוסף, המתבגר משתתף בתוכנית מובנית לירידה במשקל של שישה חודשים לפחות במרכז בריאטרי.

בפועל, מספר המנותחים קטן. לפי המרשם הלאומי לניתוחים בריאטריים, בשנים 2018 עד 2024 עברו בישראל 460 מתבגרים ניתוח בריאטרי. הגיל הממוצע עמד על 16.9, וה־BMI הממוצע על 46.4. ברוב המקרים (87.6%) בחרו המנתחים בניתוח שרוול. עם זאת, המעקב לאורך זמן מדאיג: רק 14.5% המשיכו במעקב תזונתי ארבע שנים אחרי הניתוח.

מה אומרות ההנחיות בישראל על טיפול בהשמנה בילדים?

ב־2015 פרסמו ההסתדרות הרפואית, איגוד רופאי הילדים ואיגוד רופאי המשפחה הנחיה קלינית משותפת בנושא מניעה וטיפול בהשמנת ילדים ובני נוער. ההגדרות בה דומות מאוד לאמריקאיות. למשל, השמנה חמורה היא BMI של 120% מערך אחוזון 95, או BMI מעל 35.

ההנחיה מטילה על רופא הילדים ורופא המשפחה את הזיהוי בזמן, את הבירור הראשוני ואת ההפניה לטיפול רב־תחומי. כיעד התחלתי סביר היא מציינת ירידה של 8 עד 10% בערכי ה־BMI. עם זאת, היא קדמה לעידן התרופות החדשות. לכן את ההחלטה על תרופות וניתוח היא מפנה למרכזים מנוסים.

הפער בין ההנחיות למציאות

רופא המשפחה ורופא הילדים פוגשים את הילד ראשונים, ולכן טיפול בהשמנה בילדים מתחיל לרוב אצלם. אבל בפועל יש פער. מחקר על 370,629 ילדים בני 2 עד 18 בשירותי בריאות כללית בדק ילדים שה־BMI שלהם תאם עודף משקל או השמנה. החוקרים מצאו שאצל 49% מבני 5 עד 18 עם עודף משקל לא הופיעה אבחנה ברשומה. בקרב בני 5 עד 18 עם השמנה, השיעור עמד על 18.4%.

לרישום יש משמעות. ילדים עם אבחנה רשומה קיבלו בשיעור גבוה באופן מובהק הפניות לבדיקות, לדיאטנית ולייעוץ אנדוקריני. בנוסף, הרופאים מדדו אותם שוב בהמשך ורשמו להם טיפול תרופתי בשיעור גבוה באופן מובהק.

גם הטיפול התרופתי עדיין נדיר. מחקר של מרכז שניידר על נתוני כללית בדק את השנים 2017 עד 2024. רק 2,236 מתוך 307,208 בני 10 עד 18 עם עודף משקל או השמנה (0.7%) קיבלו טיפול תרופתי. רובם (73.8%) קיבלו מטפורמין (Metformin). המחקר לא כלל את הטיפול השבועי בסמגלוטייד, שקיבל אישור למתבגרים רק ב־2024. בנוסף, מומחים מציינים שהמשאבים בקופות החולים מוגבלים ביחס להיקף הליווי שההנחיות ממליצות עליו.

בעולם המצב דומה. סקירה מ־2026 מצאה שבמחקר אחד 74% מהילדים עם השמנה לא עברו כלל בדיקות סקר למחלות נלוות. בארצות הברית, לפני פרסום ההנחיות, רק 0.4% מבני 8 עד 17 עם השמנה קיבלו טיפול תרופתי בסמוך לביקור. אחרי פרסומן, הסיכוי לקבל טיפול תרופתי עלה ב־65%. מנגד, שיעור ההפניה לייעוץ תזונתי, 9.7% לפני ההנחיות, לא השתנה באופן מובהק.

אילו תוכניות פועלות בישראל?

ב־2011 השיקו משרדי הבריאות, החינוך והספורט את התוכנית הלאומית „אפשרי בריא”. בנוסף, שירותי הבריאות לתלמיד מודדים גובה ומשקל בכיתות א׳ וז׳. קיימות גם תקנות לפיקוח על איכות המזון במוסדות החינוך, וקופות החולים מודדות BMI כמדד איכות שנתי.

צעד בולט היה המס על משקאות ממותקים. המס נכנס לתוקף בינואר 2022 ובוטל בינואר 2023. מחקר של משרד הבריאות הראה שבתקופת המס ירדו מכירות המשקאות שנבדקו ב־24.14% עד 30.65%, לפי שיעור המס. יתרה מזאת, גם אחרי הביטול המכירות לא חזרו לרמתן הקודמת.

בתחום הטיפול פועלות מרפאות רב־תחומיות במרכזים רפואיים. למשל, המרפאה לשינוי אורח חיים במרכז שניידר כוללת אנדוקרינולוגים, מומחים בגנטיקה, דיאטניות וצוות פסיכו־סוציאלי. לבסוף, הכללת ויגובי בסל הבריאות היא הצעד המשמעותי האחרון, ולצדה אמור להתגבש ליווי רפואי מסודר.

שורה תחתונה: טיפול בהשמנה בילדים הוא דרך משותפת

השמנה בילדות מושפעת מביולוגיה, מסביבה, מהרגלים ומנסיבות חיים. לכן גם טיפול בהשמנה בילדים צריך להיות אישי. אפשר להתחיל בזמן, בלי למהר לטיפול שאינו מתאים לגיל. ראשית, להקשיב לילד ולבדוק את בריאותו. לאחר מכן, לטפל במחלות נלוות וליצור עם המשפחה שינויים מעשיים. בסופו של דבר, המטרה אינה רק מספר על המשקל. המטרה היא ילדות בריאה ויחסים טובים עם אוכל, תנועה והגוף.

המידע בכתבה הוא מידע כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי.