ארבעת הסוגים של השמנה – התאמה אישית של הטיפול

מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל

מהם סוגים של השמנה ולמה זה חשוב?

סוגים של השמנה הם דרך חדשה להבין למה אנשים עולים במשקל. הם גם מסבירים למה אותו טיפול מצליח אצל אחד ונכשל אצל אחר. ההשמנה אינה מחלה אחידה. היא נובעת משילוב של ביולוגיה, התנהגות וסביבה. לכן, כשמזהים את המנגנון המוביל, אפשר להתאים טיפול מדויק.

חוקרי מאיו קליניק, בהובלת ד"ר אנדרס אקוסטה (Andres Acosta), חילקו את ההשמנה לארבעה פנוטיפים. Phenotype – פנוטיפ, הוא דפוס של תכונות שאפשר למדוד בגוף ובהתנהגות. הגישה הזו היא חלק מ־Precision Medicine – רפואה מותאמת אישית, שבוחרת טיפול לפי המנגנון ולא רק לפי המשקל.

ארבעה סוגים של השמנה: מה גילו במאיו קליניק

במחקר שפורסם בשנת 2021 בכתב העת Obesity בדקו החוקרים 450 אנשים עם השמנה. הם מדדו שובע בארוחה, קצב התרוקנות הקיבה, אכילה רגשית והוצאת אנרגיה במנוחה. אצל 383 מהם (85%) הם זיהו לפחות פנוטיפ אחד. לעומת זאת, אצל 15% לא הופיע פנוטיפ ברור. בנוסף, ל־27% מהמשתתפים היו שני פנוטיפים ומעלה.

מוח רעב (Hungry Brain): השובע מגיע מאוחר מדי

בסוג הזה תחושת המלאות במהלך הארוחה מגיעה באיחור. ציר המוח-מעי לא מעביר את אותות השובע בזמן. לכן האדם צריך כמות גדולה של מזון כדי להרגיש מלא. במאיו מודדים זאת בארוחת מזנון חופשית, וסופרים כמה קלוריות נאכלות עד מלאות.

למשל, אדם מסיים צלחת פסטה גדולה ועדיין מרגיש שהוא יכול להמשיך. במחקר קיבלו מטופלים כאלה פנטרמין-טופירמט (Phentermine-Topiramate). כיום משתמשים גם בתרופות GLP-1 כמו ויגובי (Wegovy) ומונג'רו (Mounjaro), שמחזקות את אותות השובע במוח. גם רזין (פנטרמין) מסייע להפחית את התיאבון.

מעי רעב (Hungry Gut): הרעב חוזר מהר

כאן הבעיה היא בשובע שאחרי הארוחה. הקיבה מתרוקנת מהר מהרגיל, ותחושת המלאות נעלמת זמן קצר אחרי האוכל. במאיו בודקים זאת במיפוי קיבה. למשל, אדם אוכל ארוחת בוקר מלאה של ביצים וירקות, ושעה אחר כך כבר מחפש נשנוש.

במחקר קיבלו מטופלים אלה ליראגלוטייד (Liraglutide), תרופת GLP-1 ותיקה. היום ויגובי ומונג'רו מאטות את התרוקנות הקיבה ומאריכות את השובע. בהשמנה חמורה, גם ניתוח שרוול או מעקף קיבה מעלה את הורמוני השובע.

רעב רגשי (Emotional Hunger): אוכל כהרגעה

זהו סוג התנהגותי. האכילה נובעת ממתח, עצב, שעמום או חרדה, ולא מרעב פיזי. מערכת התגמול במוח, שפועלת דרך דופמין, משחקת כאן תפקיד מרכזי. למשל, אדם אכל ארוחה גדולה, ובכל זאת אחרי יום מלחיץ הוא פונה לשוקולד. במאיו מזהים את הסוג הזה בשאלון חרדה מתוקף.

במחקר קיבלו מטופלים אלה נלטרקסון-בופרופיון (Naltrexone-Bupropion), המשווק בישראל בשם מייסימבא. לצד התרופה מומלץ CBT – טיפול קוגניטיבי-התנהגותי שמלמד לזהות דפוסים ולשנות אותם. כשיש בולמוסי אכילה, ויואנס (Vyvanse) אושרה ב־FDA בשנת 2015 להפרעת אכילה בולמוסית בינונית עד חמורה. עם זאת, היא אינה מיועדת לירידה במשקל.

שריפה איטית (Slow Burn): חילוף חומרים בהילוך נמוך

בסוג הזה הגוף שורף פחות אנרגיה במנוחה ממה שצפוי לפי גודלו. אנשים כאלה מקפידים על תזונה ומתאמנים, אך המשקל כמעט לא זז. את קצב חילוף החומרים במנוחה, RMR, מודדים בקלורימטריה עקיפה (Indirect Calorimetry). הבדיקה מודדת צריכת חמצן ופליטת פחמן דו-חמצני דרך מסכה, ואורכת כחצי שעה.

במחקר קיבלו מטופלים אלה פנטרמין. בנוסף, אימוני כוח וחלבון בכל ארוחה שומרים על מסת השריר. כדאי גם לבדוק את בלוטת התריס, כדי לשלול תת-פעילות.

טיפול לפי סוגים של השמנה: מה הראו המחקרים

באותו מחקר חילקו החוקרים 312 מטופלים לשתי קבוצות. קבוצה אחת קיבלה תרופה לפי הפנוטיפ, והשנייה תרופה בלי התאמה. אחרי שנה ירדה הקבוצה המותאמת 15.9% ממשקלה, לעומת 9.0% בקבוצה השנייה. כלומר, ירידה גדולה פי 1.75. יתרה מזאת, 79% מהמטופלים המותאמים ירדו מעל 10% ממשקלם, לעומת 34% בלבד בקבוצה הרגילה.

עם זאת, חשוב לדייק. זה היה מחקר מעשי במרפאה אחת, עם תרופות ותיקות. סמגלוטייד (Semaglutide) וטירזפטייד (Tirzepatide) לא נכללו בו. במחקר STEP 1 ויגובי הוביל לירידה ממוצעת של 14.9% אחרי 68 שבועות. במחקר SURMOUNT-1 מונג'רו במינון 15 מ"ג הוביל לירידה של 20.9% אחרי 72 שבועות.

גם אורח החיים מרוויח מהתאמה. בניסוי PHENO-Diet השתתפו 165 מבוגרים במשך 12 שבועות. קבוצת התוכנית המותאמת ירדה 7.4 ק"ג, לעומת 4.3 ק"ג בתוכנית הרגילה. מוח רעב קיבל תפריט נפחי עם חלון אכילה מוגבל. מעי רעב קיבל חלבון לפני הארוחה. רעב רגשי קיבל טיפול התנהגותי אינטנסיבי. לבסוף, שריפה איטית קיבלה אימוני HIIT, אימונים עצימים עם הפסקות, וחלבון אחרי האימון. אולם הניסוי לא היה אקראי, ולכן החוקרים קוראים לניסוי מבוקר.

מה חדש במחקר עד 2026

בשנת 2026 פרסמה קבוצת מאיו בכתב העת Gastroenterology תת-סוג של מעי רעב. אצל 26.9% מ־483 המשתתפים הקיבה התרוקנה מהר, ורמת ה־GLP-1 אחרי הארוחה הייתה נמוכה. בבדיקה לאחור של 61 מטופלים, תת-הסוג הזה ירד 21.5% במשקל אחרי חצי שנה של טירזפטייד. לעומתם, שאר המטופלים ירדו 11.7%.

במקביל, חברה אמריקאית פיתחה בדיקה גנטית לזיהוי מעי רעב. בכנס DDW 2024 הציגו נתונים על 84 מטופלים בסמגלוטייד. מי שהבדיקה זיהתה כמעי רעב ירד 19.5% במשקל בשנה, לעומת 10% בשאר. אלא שאלה נתוני כנס, בשיתוף החברה המפתחת, ועדיין אין להם פרסום מלא בכתב עת.

סקירה מ־2025 סיכמה שהגישה מבטיחה, אך חסרים ניסויים אקראיים גדולים. לכן כיום הפנוטיפים הם כלי עזר לחשיבה הקלינית, ולא תחליף לשיקול רפואי. הם משתלבים היטב במסגרת האירופית לטיפול מותאם.

שאלון עצמי: איזה סוג רעב בולט אצלכם?

השאלון הבא מבוסס על המאפיינים שתוארו במחקרים. הוא אינו הבדיקה של מאיו ואינו כלי מתוקף. הוא נקודת פתיחה לשיחה עם הרופא. דרגו כל משפט מ־1 (בכלל לא נכון לי) עד 5 (נכון לי מאוד), וסכמו כל קבוצה בנפרד.

מוח רעב:

• כדי להרגיש מלא/ה אני צריך/ה ארוחה גדולה.
• במהלך הארוחה המוח לא מסמן לי לעצור.
• הארוחות שלי גדולות מאלה של הסובבים אותי.
• תחושת השובע מגיעה אצלי מאוחר.
• גם אחרי מנה גדולה נשאר בי רעב.

מעי רעב:

• פחות משעתיים אחרי ארוחה מלאה אני שוב רעב/ה.
• תחושת השובע נעלמת אצלי מהר.
• כדי להחזיק מעמד אני זקוק/ה לארוחות קטנות ותכופות.
• אחרי האוכל מגיעה נפילת אנרגיה ורעב חוזר.
• הקיבה שלי מרגישה ריקה זמן קצר אחרי הארוחה.

רעב רגשי:

• לחץ, עצב או שעמום גורמים לי לאכול.
• גם בלי רעב פיזי מתעורר בי דחף למזון מנחם.
• במצב רוח קשה אני בוחר/ת מזון פחות בריא.
• בשמחות ובחגיגות אני אוכל/ת בלי קשר לרעב.
• חרדה מובילה אותי לאכול בלילה או בין הארוחות.

שריפה איטית:

• למרות תזונה מאוזנת ופעילות, קשה לי לרדת במשקל.
• נדמה לי שהגוף שלי שורף קלוריות לאט.
• עייפות כרונית מלווה אותי רוב הזמן.
• לעיתים קרובות קר לי כשלאחרים נוח.
• בהשוואה לאחרים, הירידה שלי במשקל איטית מאוד.

ניקוד של 16 ומעלה בקבוצה מרמז שהסוג הזה בולט אצלכם. ניקוד של 11 עד 15 מעיד על מאפיינים חלקיים. עם זאת, רק הערכה רפואית קובעת את התמונה המלאה.

חפיפה בין סוגים של השמנה

כרבע מהמטופלים מציגים שני פנוטיפים ומעלה, למשל מוח רעב יחד עם רעב רגשי. במקרים כאלה עדיף טיפול רב-תחומי שמתייחס לכל המנגנונים במקביל. לעיתים הרופא משלב תרופת GLP-1 עם רזין, בהחלטה רפואית ובמעקב צמוד.

בנוסף, כדאי להכיר תופעה שמופיעה בכל ארבעת הסוגים: עיסוק בלתי פוסק באוכל. על הקשר ביניהם כתבתי בכתבה על הכימיה שמנהלת את הרעב. גם העונה משפיעה, כפי שהסברתי בכתבה על הרעב בחורף.

אורח חיים שמתאים לכל הסוגים

בכל הפנוטיפים מומלצת תזונה עשירה בחלבון, כ־25 עד 30 גרם בכל ארוחה. ירקות רבים מספקים סיבים ומאריכים את השובע. בנוסף, חשובים אימוני כוח, שתייה מספקת ושינה של 7 עד 9 שעות בלילה.

גם הנפש צריכה מקום בתוכנית. יוגה, טאי צ'י או מדיטציה מפחיתים מתח. חופשות, טבע ומפגשים עם חברים מונעים שחיקה. לבסוף, מטרות אישיות ותחביבים מחזקים את המוטיבציה לאורך זמן.

שורה תחתונה על סוגים של השמנה

ההבנה שיש סוגים של השמנה משנה את השאלה מ"כמה לאכול" ל"למה אני אוכל". הנתונים הראשונים מראים שהתאמת הטיפול למנגנון מגדילה את הירידה במשקל. עם זאת, המחקר עדיין מתפתח, והבדיקות המלאות אינן זמינות בכל מקום. לכן כדאי לבנות את התוכנית עם צוות של רופא, דיאטנית ומטפל רגשי. בסופו של דבר, המטרה היא לא רק להשיל קילוגרמים, אלא לבנות גוף חזק ונפש מאוזנת.

המידע בכתבה הוא מידע כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי.

מראי מקום

Selection of Antiobesity Medications Based on Phenotypes Enhances Weight Loss: A Pragmatic Trial in an Obesity Clinic

Phenotype tailored lifestyle intervention on weight loss and cardiometabolic risk factors in adults with obesity: a single-centre, non-randomised, proof-of-concept study

A Subphenotype of Obesity With Reduced Enteroendocrine Glucagon-Like Peptide 1 Synthesis and Enhanced Tirzepatide Response

Precision Prevention, Diagnostics, and Treatment of Obesity: Pipedream or Reality?

Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity

Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity

Study Demonstrates MyPhenome Hungry Gut Test Identifies Responders to Semaglutide

Vyvanse (Lisdexamfetamine Dimesylate) Capsules (CII) Becomes First And Only Treatment Approved By The FDA For Adults With Moderate To Severe Binge Eating Disorder

ניסוי PHENO-Diet מומן על ידי מאיו קליניק ו־NIH. מחקר STEP 1 מומן על ידי נובו נורדיסק, ומחקר SURMOUNT-1 על ידי אלי לילי. נתוני הבדיקה הגנטית הוצגו בשיתוף החברה המפתחת.