מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
מניעת מחלות כרוניות: מה קבעו רופאי אורח החיים בארה"ב
מניעת מחלות כרוניות היא אולי המשימה החשובה ביותר של הרפואה היום. המכללה האמריקאית לרפואת אורח חיים (ACLM) פרסמה בנושא נייר עמדה רשמי בכתב העת American Journal of Lifestyle Medicine. לפי הכותבים, כ-80% מהמחלות הכרוניות ומהמוות המוקדם ניתנים למניעה באמצעות שינוי התנהגות. לכן המסר שלהם חד: שינוי הרגלים הוא טיפול רפואי לכל דבר, ולא תוספת נחמדה. לדעתם, הוא משפר תוצאות, מוריד עלויות ומחזיר לרופאים את הסיפוק בעבודה.
מי כתב את נייר העמדה ואיך
את המסמך כתבו 15 מומחים. ביניהם ד"ר פדמג'ה פאטל, נשיאת הארגון, שגם נאמה בפתיחת הכנס השנתי של רפואת אורח חיים. צוות המשימה כלל רופאים מתשעה תחומים: רפואת משפחה, פנימית, רפואה דחופה, אנדוקרינולוגיה, קרדיולוגיה, ילדים, אונקולוגיה, רפואה מונעת ופסיכיאטריה.
הצוות נפגש מדי חודש במשך כשנה. בהתחלה הוא הגדיר 11 עקרונות ליבה, ובסוף הצביע בעד תשעה. בנוסף, החוקרים סרקו את הספרות הרפואית, והוועד המנהל של הארגון אישר את העמדות. חשוב לדעת שהארגון עצמו תמך בעבודה.
מניעת מחלות כרוניות: למה דווקא עכשיו
המספרים מארצות הברית מדאיגים. 76% מהמבוגרים חיים עם מחלה כרונית אחת לפחות, ומעל גיל 65 השיעור עולה על 90%. גם כ-30% מהילדים סובלים ממחלה כרונית או ממגבלה תפקודית.
יתרה מזאת, עודף משקל והשמנה פוגעים ביותר מ-70% מהמבוגרים מגיל 20 ומעלה. התחזית לשנת 2050 מדברת על מעל 80%. באותה שנה צפויים 21% עד 33% מהמבוגרים לחלות בסוכרת סוג 2, ובעולם כולו צפויים מעל 1.3 מיליארד אנשים עם סוכרת.
המחיר הכלכלי עצום. ההוצאה על בריאות בארצות הברית הגיעה ל-4.9 טריליון דולר ב-2024, בעיקר בגלל מחלות כרוניות. עם זאת, ארצות הברית מדורגת אחרונה בין המדינות הדומות לה בתוחלת החיים ובתמותה שאפשר היה למנוע.
שש אבני היסוד של רפואת אורח חיים
רפואת אורח חיים משתמשת בשינוי הרגלים כטיפול ראשי, ולא רק כהמלצה כללית. זהו הבסיס של מניעת מחלות כרוניות, והוא נשען על שישה עמודי תווך:
תזונה – מזון מלא, ברובו מהצומח. התזונה הים תיכונית היא דוגמה טובה לדפוס כזה.
פעילות גופנית – תנועה סדירה, כולל אימוני כוח ואימון אירובי.
שינה – שינה מחזקת ומספקת, שמגינה גם על המטבוליזם.
ניהול מתח – כלים מעשיים להתמודדות, כי לסטרס יש קשר ביולוגי להשמנה.
הימנעות מחומרים מסוכנים – עישון, אלכוהול בכמות מזיקה וחומרים ממכרים.
קשרים חברתיים – קשר חברתי משמעותי הוא חלק מהטיפול, ולא מותרות.
גם כתבה של הרווארד על חמשת עמודי התווך של אריכות החיים (באנגלית) מונה תנועה, תזונה, שינה, הפחתת מתחים וקשרים חברתיים כהרגלים יומיומיים מרכזיים. לפי הכתבה, ההרגלים האלה מאריכים גם את תוחלת החיים וגם את השנים הבריאות שבה.
הכותבים מציינים נתון מעניין: 83% מההנחיות הקליניות שפורסמו בשנים 2010 עד 2021 כללו המלצות על קבוצות מזון. כלומר, ההנחיות כבר מכירות בכוח של התזונה. לעומת זאת, בפועל מעט רופאים מקבלים זמן, הכשרה ותשלום כדי ליישם אותן.
לשלם על בריאות, ולא על כמות ביקורים
בארצות הברית רוב הרופאים מקבלים תשלום לפי פעולה. לפי נייר העמדה, השיטה הזאת מתגמלת כמות במקום איכות, מפצלת את הטיפול ותורמת להחמרת המחלות הכרוניות. לכן הכותבים קוראים לשפר את ההחזרים הכספיים על רפואת אורח חיים ועל ההכשרה בה.
במקביל, המערכת האמריקאית כבר זזה לכיוון תשלום לפי תוצאות. היעד של CMS, הגוף שמנהל את ביטוחי הבריאות הממשלתיים, הוא שעד 2030 כל המבוטחים ב-Medicare ורוב המבוטחים ב-Medicaid יהיו במודלים של אחריות על תוצאות. במודלים כאלה, מניעה וטיפול בשורש הבעיה הופכים למשתלמים.
חמש המטרות שהטיפול מכוון אליהן
נייר העמדה טוען שרפואת אורח חיים עונה על Quintuple Aim – חמש המטרות של מערכת בריאות טובה. אלה תוצאות בריאות משופרות, חוויית מטופל משופרת, עלות נמוכה, רווחת הצוות ושוויון בבריאות.
עלות וחיסכון
בתוכנית לניהול מחלות שמימן מעסיק, כל דולר שהושקע החזיר 9.64 דולר. בנוסף, תוכנית השיקום הלבבי האינטנסיבית של אורניש מ-1998 חסכה בממוצע 29,000 דולר למטופל בשלוש שנים, בזכות הימנעות מצנתור ומניתוחי מעקפים. עם זאת, הכותבים עצמם מודים שמחקרי עלות-תועלת בתחום עדיין מעטים.
רופאים פחות שחוקים
במחקר אחד, ספקים ששילבו רפואת אורח חיים לעומק דיווחו על פחות שחיקה. יתרה מזאת, 90% מהם אמרו שהגישה שיפרה את הסיפוק המקצועי שלהם. בנוסף, טיפול בצוות ופגישות קבוצתיות משפרים את איכות הטיפול ומפחיתים את השחיקה של הרופאים.
בכל גיל ובכל מסגרת טיפול
לפי הכותבים, רפואת אורח חיים מתאימה לכל אוכלוסייה, לכל מסגרת ולכל רמת עוצמה. היא יכולה לפעול בביקור אישי, בקבוצה או מרחוק.
ברפואה הראשונית – הערכה מקיפה, שינוי הרגלים בעוצמה נמוכה עד בינונית, ותוכנית אינטנסיבית למי שמכוון להפוגה.
ברפואת ילדים – מלידה ועד גיל 18, בהשמנה, יתר לחץ דם, סוכרת, אסתמה, הפרעת קשב ומחלות אוטואימוניות.
באנדוקרינולוגיה – שינוי תזונתי אינטנסיבי יכול להביא להפוגה בסוכרת סוג 2. ההנחיה הקלינית של הארגון לסוכרת וטרום סוכרת כוללת 14 המלצות מפתח, ומשמשת מפת דרכים.
באונקולוגיה – מהפחתת הסיכון, דרך הטיפול ועד ההחלמה. למשל, הכותבים מציינים ירידה משמעותית בסיכון לסרטן המעי הגס.
בבית החולים – פחות אשפוזים חוזרים, פחות ביקורים מיותרים במיון ופחות סיבוכים אחרי שחרור. שירות הייעוץ באשפוז של Loma Linda משמש כאן דוגמה.
מניעת מחלות כרוניות בתשעה עקרונות
לב נייר העמדה הוא תשעה עקרונות ליבה. לפיהם, רפואת אורח חיים צריכה להיות נגישה, מקיפה, איכותית, משולבת, הוליסטית, אחראית, משתלמת, שוויונית וברת השגה.
הכותבים מחלקים את העקרונות לשלושה תחומים. הראשון הוא בריאות האדם כולו – גוף, נפש וצרכים חברתיים. השני הוא טיפול של צוות שלם. השלישי הוא שינוי של המערכת כולה, כולל תשלום הוגן לטווח ארוך.
צוות רב־תחומי: מי מטפל ואיך
המועצה האמריקאית לרפואת אורח חיים הגדירה 88 כישורי ליבה למטפלים. לפי נייר העמדה, אלה מומחים רב־תחומיים למחלות כרוניות, מהמניעה ועד ההפוגה. בנוסף, המסמך מתאר מסלולי הכשרה לאנשי מקצוע שונים בצוות.
בפועל, הטיפול בנוי מכמה שלבים. ראשית, הערכה של אורח החיים בכל ששת התחומים. לאחר מכן, הצבת יעדים ממוקדים ומדידים (SMART). בהמשך, מרשם לאורח חיים – הוראות כתובות, כמו מרשם לתרופה. לבסוף, מעקב והערכה מחודשת.
מניעת מחלות כרוניות בישראל: מה זה אומר עבורכם
במרפאה שלי אני רואה את העקרונות האלה כל יום. לכן אנחנו עובדים בצוות: רופאה, דיאטנית, ובמידת הצורך גם פסיכולוגים, מאמנים ומטפלים בפילאטיס, ביוגה ובהפחתת מתחים. זהו טיפול הוליסטי בהשמנה, ולא רק מרשם.
נייר העמדה מציין שרפואת אורח חיים עשויה להיות חלופה זולה לתרופות החדשות להשמנה, שמתמודדות עם מחסומי עלות והתמדה. כאן הניסיון שלי מוסיף זווית. בעיניי, תרופות GLP-1 ואורח חיים אינם מתחרים. התרופה מורידה את הרעש סביב האוכל, ואורח החיים שומר על השריר, על הלב ועל התוצאה לאורך זמן. בדיוק לכן בניתי 12 שלבים לשינוי הרגלים בזמן טיפול תרופתי.
מגבלות שחשוב להכיר
נייר עמדה אינו ניסוי קליני. זהו סיכום של ארגון מקצועי, שמבוסס על סקירת ספרות ועל הסכמת מומחים. בנוסף, רוב הנתונים מגיעים מארצות הברית, ושיטת התשלום שם רחוקה מאוד מזו של קופות החולים בישראל. לבסוף, הכותבים עצמם מציינים שנתוני העלות-תועלת עדיין מוגבלים.
שורה תחתונה: מניעת מחלות כרוניות מתחילה בהרגלים
המסר של נייר העמדה פשוט: הערך האמיתי ברפואה הוא שנים של בריאות, ולא מספר פעולות. מניעת מחלות כרוניות מחייבת לטפל בשורש הבעיה. בסופו של דבר, השורש הזה טמון לרוב בצלחת, בתנועה, בשינה, במתח ובקשרים שלנו.
המידע בכתבה הוא מידע כללי, ואינו תחליף לייעוץ רפואי אישי.
מראי מקום
New clinical practice guideline puts lifestyle interventions at forefront of diabetes care
Combined impact of healthy lifestyle factors on colorectal cancer: a large European cohort study
העבודה על נייר העמדה נתמכה על ידי המכללה האמריקאית לרפואת אורח חיים (ACLM).
