חומצה אורית ושיגדון: לא רק כאב במפרקים
חומצה אורית ושיגדון קשורים זה בזה, אבל התמונה רחבה הרבה יותר מהתקף כואב בבוהן. רמה גבוהה של חומצה אורית קשורה להשמנה, לתנגודת לאינסולין, למחלות כליה ולגורמים מטבוליים נוספים. החדשות הטובות הן שלתזונה, לירידה הדרגתית במשקל ולטיפול רפואי נכון יש יכולת משמעותית לשנות את מהלך המחלה ולמנוע התקפים חוזרים.
חומצה אורית (Uric Acid) היא תוצר פירוק טבעי של פורינים – חומרים הנמצאים בתאי הגוף וגם במזונות שונים. רוב החומצה האורית מסולקת דרך הכליות, וחלק קטן יותר דרך מערכת העיכול.
כאשר הגוף מייצר יותר חומצה אורית מכפי שהוא מצליח לפנות, או – כפי שקורה ברוב המקרים – כאשר הכליות אינן מפרישות אותה ביעילות מספקת, רמתה בדם עולה.
חומצה אורית אינה מסיסה ללא גבול. כאשר ריכוז האוראט בדם עולה מעל נקודת הרוויה, הנמצאת בסביבות 6.8 מ"ג/ד"ל, גדל הסיכוי להיווצרות גבישי monosodium urate. גבישים אלה עלולים לשקוע במפרקים וברקמות וליצור את התהליך הדלקתי האופייני לשיגדון. ערכי הייחוס בבדיקות המעבדה משתנים בין מעבדות, ולכן חשוב להבדיל בין "טווח תקין" של מעבדה לבין יעד טיפולי אצל אדם שכבר אובחן עם שיגדון.
כשההתקף מגיע בפתאומיות
שיגדון, או גאוט (Gout), הוא סוג של דלקת מפרקים הנגרמת כתוצאה משקיעת גבישי חומצה אורית.
ההתקף הקלאסי מתחיל לעיתים קרובות באופן חד, ואף באמצע הלילה. אחד המקומות האופייניים ביותר הוא בסיס הבוהן הגדולה בכף הרגל, אך המחלה יכולה להופיע גם בקרסול, בברך, בכף היד, באצבעות ובמרפק.
המפרק עלול להפוך בתוך שעות לאדום, נפוח, חם ורגיש מאוד. לעיתים אפילו מגע קל של סדין גורם לכאב משמעותי.
חשוב לזכור שרמה גבוהה של חומצה אורית בבדיקת דם אינה מספיקה לבדה לאבחון שיגדון. יש אנשים עם רמות גבוהות שאינם מפתחים התקפים כלל. ובמצבים מסוימים רמת החומצה האורית יכולה אפילו להיות תקינה בזמן התקף. האבחנה מבוססת על התמונה הקלינית, ולעיתים על בדיקת נוזל מהמפרק והדגמת הגבישים במיקרוסקופ או על בדיקות הדמיה מתאימות.
מה קורה אם לא מטפלים?
התקף יחיד יכול לחלוף, גם ללא טיפול. אך נוכחות ממושכת של עודף חומצה אורית מאפשרת לגבישים להמשיך להצטבר.
אצל חלק מהאנשים ההתקפים הופכים עם הזמן לתכופים יותר. נמשכים זמן רב יותר ומערבים מפרקים נוספים.
במחלה ממושכת עלולים להופיע טופי (Tophi) – משקעים של גבישי אוראט. הם יוצרים גושים מתחת לעור וסביב מפרקים, גידים ורקמות אחרות. הצטברות ממושכת עלולה לגרום לנזק מבני למפרקים.
חומצה אורית יכולה גם להשתתף ביצירת אבני כליה. ושיגדון שכיח במיוחד בקרב אנשים עם מחלת כליות כרונית.
חומצה אורית ושיגדון הם גם סיפור מטבולי
כיום ברור יותר ששיגדון אינו מחלה מבודדת של מפרק אחד. הוא מופיע לעיתים קרובות כחלק מתמונה מטבולית רחבה יותר.
השמנה, ובמיוחד השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין, סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם ומחלת כליות כרונית שכיחים יותר בקרב אנשים עם היפראוריצמיה ושיגדון.
חשוב לדייק: קשר סטטיסטי אינו מוכיח שחומצה אורית היא הגורם הישיר לכל אחת מהמחלות הללו. עם זאת, כאשר מאבחנים שיגדון כדאי להסתכל גם על הבריאות המטבולית כולה – משקל, היקף מותניים, לחץ דם, רמות סוכר ושומנים בדם ותפקוד כלייתי.
למה חומצה אורית עולה?
אצל מרבית האנשים עם היפראוריצמיה הבעיה העיקרית היא פינוי מופחת דרך הכליות, ולא ייצור חריג של כמויות גדולות של חומצה אורית.
גם לגנטיקה יש תפקיד משמעותי. וריאנטים בגנים המעורבים בהעברת אוראט בכליה ובמעי יכולים להשפיע על הנטייה האישית לצבור חומצה אורית.
לצד הגנטיקה קיימים גורמים נוספים שיכולים להעלות את הרמה או את הסיכון לשיגדון:
- עודף משקל והשמנה בטנית
- תנגודת לאינסולין וסוכרת
- מחלת כליות כרונית
- יתר לחץ דם
- שימוש בחלק מהתרופות המשתנות
- אספירין במינון נמוך
- צריכה גבוהה של אלכוהול, ובעיקר בירה ומשקאות חריפים
- צריכה גבוהה של משקאות ממותקים ופרוקטוז
- צריכה רבה של בשר אדום, איברים פנימיים וחלק מסוגי פירות הים
אין להפסיק אספירין, משתנים או כל תרופה אחרת שניתנה מסיבה רפואית רק בגלל חומצה אורית גבוהה. במקרה כזה יש להתייעץ עם הרופא ולשקול את מכלול היתרונות והסיכונים.
איך התזונה משפיעה על חומצה אורית ושיגדון?
לתזונה יש השפעה, אך חשוב שלא להפוך את הטיפול בשיגדון לרשימה אינסופית של איסורים.
אצל אדם עם שיגדון משמעותי, שינוי תזונתי לבדו לא תמיד יצליח להוריד את החומצה האורית ליעד הטיפולי. עם זאת, תזונה נכונה יכולה לסייע, ובמקביל לשפר משקל, סוכר, לחץ דם ובריאות לב וכלי דם.
כדאי להפחית במיוחד:
בשר אדום בכמויות גדולות, איברים פנימיים כמו כבד וכליות, בשרים מעובדים, חלק מפירות הים, כמויות גדולות של דגים עתירי פורינים, בירה ומשקאות חריפים, משקאות קלים ממותקים ומוצרים המכילים כמויות גדולות של סוכר ופרוקטוז.
מחקרים אפידמיולוגיים מצאו קשר בין צריכה גבוהה של בשר ופירות ים לבין סיכון מוגבר לשיגדון. גם משקאות ממותקים בפרוקטוז וצריכת אלכוהול, ובעיקר בירה, נקשרו לעלייה בסיכון. [4,5]
ומה דווקא כדאי לאכול?
במקום להתמקד רק במה אסור, עדיף לבנות תזונה שאפשר לשמור עליה לאורך זמן.
בסיס טוב הוא דפוס תזונה ים-תיכוני או דומה לו, הכולל:
- ירקות במגוון צבעים
- פירות בכמות מתונה
- קטניות
- דגנים מלאים
- אגוזים ושקדים
- שמן זית
- מקורות חלבון איכותיים
- מוצרי חלב, ובמיוחד דלי שומן, כאשר הם מתאימים לאדם
- שתייה מספקת של מים
מחקרים מצאו שמוצרי חלב דלי שומן קשורים לרמות נמוכות יותר של חומצה אורית ולסיכון נמוך יותר לשיגדון. [4,5]
שתייה מספקת חשובה במיוחד למי שנוטה להתייבשות או לאבני כליה. עם זאת, אין כמות מים אחת שמתאימה לכולם. אנשים עם אי ספיקת לב, מחלת כליות מתקדמת או מגבלה רפואית אחרת על שתייה צריכים לקבל הנחיות אישיות.
ומה לגבי ירקות וקטניות שמכילים פורינים?
זוהי אחת הטעויות הנפוצות ביותר בתזונה לשיגדון.
אספרגוס, תרד, כרובית, פטריות, אפונה, עדשים וקטניות אחרות מכילים פורינים, ולכן בעבר אנשים עם שיגדון קיבלו לעיתים הנחיה להימנע מהם.
המחקר המודרני אינו תומך בהימנעות גורפת כזו. מחקרי אוכלוסייה גדולים לא מצאו שצריכת ירקות עתירי פורינים מעלה את הסיכון לשיגדון באופן שבו עושים זאת בשר ופירות ים. לכן ברוב המקרים אין סיבה להוציא ירקות וקטניות מהתפריט.
להפך: מזונות צמחיים מספקים סיבים, מינרלים, ויטמינים ורכיבים נוספים החשובים לבריאות המטבולית.
הקשר בין השמנה, חומצה אורית ושיגדון
עודף משקל הוא אחד מגורמי הסיכון החשובים לשיגדון.
השמנה ותנגודת לאינסולין משפיעות על האופן שבו הכליות מטפלות באוראט, ועלייה במשקל קשורה לעלייה בסיכון לפתח שיגדון. לעומת זאת, ירידה במשקל אצל אנשים עם עודף משקל עשויה להפחית את רמות החומצה האורית ואת הסיכון להתקפים. משום כך גם הנחיות ה־ACR ממליצות על תוכנית לירידה במשקל אצל אנשים עם שיגדון ועודף משקל או השמנה.
אבל גם כאן חשוב איך יורדים במשקל.
צום ממושך, התייבשות ודיאטות קיצוניות עלולים לגרום לעלייה זמנית בחומצה האורית ואף לעורר התקף אצל אדם רגיש. לכן המטרה היא ירידה הדרגתית ומבוקרת, תוך שמירה על שתייה, חלבון ותזונה מאוזנת.
האם ויגובי ומונג'רו עשויות להשפיע גם על חומצה אורית?
בשנים האחרונות עולה עניין בקשר שבין התרופות החדשות לטיפול בהשמנה לבין חומצה אורית.
מחקרים על אגוניסטים לקולטן GLP-1, הקבוצה שאליה שייך סמגלוטייד – החומר הפעיל בוויגובי ובאוזמפיק – מצביעים על אפשרות להפחתה מסוימת ברמת החומצה האורית. עם זאת, במטה אנליזה שפורסמה בשנת 2022 ההפחתה הייתה מובהקת בהשוואה לערכי הבסיס. אך היא לא הייתה עדיפה באופן מובהק על פלצבו בכלל המחקרים. לכן עדיין אין לראות בתרופות אלה טיפול ייעודי בשיגדון.
נתונים מעניינים במיוחד פורסמו לגבי טירזפטייד, החומר הפעיל במונג'רו. בניתוח של מחקר SURMOUNT-1 בקרב 2,539 אנשים עם השמנה או עודף משקל, הטיפול בטירזפטייד במשך 72 שבועות הוריד את רמת החומצה האורית בממוצע בכ־0.69 עד 0.95 מ"ג/ד"ל, בהתאם למינון, לעומת ירידה של 0.18 מ"ג/ד"ל בקבוצת הפלצבו. ניתוח המחקר העריך שכ־73% מההשפעה הוסברה על ידי הירידה במשקל.
הממצא חשוב במיוחד משום שהוא מדגים עד כמה טיפול בהשמנה יכול להשפיע גם על מדדים מטבוליים שאינם המשקל עצמו.
עם זאת, מונג'רו, ויגובי ואוזמפיק אינן תרופות לטיפול בשיגדון, ואין עדיין די נתונים כדי לקבוע שהן מונעות התקפי גאוט. אצל אדם הזקוק לטיפול ייעודי להורדת אוראט אין להחליף אותו בתרופה להשמנה.
לא כל חומצה אורית גבוהה מחייבת תרופה
זוהי נקודה חשובה.
אפשר למצוא בבדיקת דם חומצה אורית גבוהה אצל אדם שמעולם לא סבל מהתקף שיגדון, לא פיתח טופי ולא סבל מאבנים הקשורות לחומצה אורית. מצב זה מכונה היפראוריצמיה אסימפטומטית.
הנחיות ה־American College of Rheumatology אינן ממליצות באופן שגרתי להתחיל תרופה להורדת חומצה אורית רק בגלל ערך גבוה אצל אדם ללא תסמינים. ההחלטה משתנה כאשר קיימת מחלת שיגדון מוכחת או גורמי סיכון מסוימים.
סרטון קצר של Mayo Clinic מסביר כיצד עודף חומצה אורית מוביל להיווצרות גבישים ולשיגדון, מהם גורמי הסיכון ומה ניתן לעשות כדי להפחית אותם:
מתי כן מטפלים בחומצה האורית?
טיפול קבוע להורדת אורט מומלץ במיוחד כאשר קיימים:
- התקפי שיגדון חוזרים, ובוודאי שניים או יותר בשנה
- טופי
- נזק מפרקי הקשור לשיגדון
- אבני כליה בחלק מהמצבים
- ובנסיבות מסוימות גם לאחר התקף ראשון כאשר קיימת מחלת כליות משמעותית, חומצה אורית גבוהה מאוד או אבני כליה
מטרת הטיפול אינה רק להוריד מספר בבדיקת הדם. המטרה היא להביא את רמת האוראט אל מתחת לנקודה שבה נוצרים גבישים, כך שבהדרגה ייפסקו הצטברותם ואף יתאפשר לגוף להמיס משקעים קיימים.
אלופורינול: הטיפול המרכזי
אלופורינול (Allopurinol) היא התרופה המקובלת כטיפול קו ראשון ברוב האנשים הזקוקים לטיפול קבוע להורדת חומצה אורית.
התרופה מעכבת את האנזים xanthine oxidase וכך מפחיתה את ייצור החומצה האורית.
הגישה המקובלת היא להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה בהתאם לרמת החומצה האורית, לתפקוד הכלייתי, לסבילות ולתגובה לטיפול. גם אצל מטופלים עם מחלת כליות כרונית ניתן להשתמש באלופורינול במקרים מתאימים, תוך התאמת הטיפול ומעקב.
אפשרות נוספת היא פבוקסוסטט (Febuxostat), שגם היא מעכבת Xanthine Oxidase ויכולה לשמש כאשר אלופורינול אינו מתאים או אינו משיג את היעד, בהתאם לנתוני המטופל ולשיקול הרפואי.
למה לפעמים דווקא בתחילת הטיפול יש התקפים?
לכאורה זה נשמע פרדוקסלי: מתחילים תרופה שמורידה חומצה אורית – ודווקא אז עלול להופיע התקף.
כאשר רמת האוראט מתחילה לרדת, מאזן הגבישים הקיימים ברקמות משתנה. בתקופה הראשונה הדבר עלול לעורר התקפי שיגדון זמניים, אף שהטיפול פועל בכיוון הנכון.
לכן בתחילת הטיפול להורדת אוראט נותנים בדרך כלל טיפול מניעתי נגד התקפים. לרוב קולכיצין במינון נמוך או חלופה מתאימה.
הנחיות ה־ACR ממליצות על מניעה אנטי דלקתית למשך לפחות 3-6 חודשים, ובהמשך לפי הצורך והמשך ההתקפים.
לאיזה ערך כדאי להגיע?
אצל אדם עם שיגדון שמקבל טיפול להורדת אוראט, היעד המקובל הוא בדרך כלל:
פחות מ־6 מ"ג/ד"ל.
המטרה הזאת נמוכה מנקודת הרוויה של האוראט ומאפשרת לאורך זמן להקטין את מאגר הגבישים.
במחלה קשה יותר, עם טופי, פגיעה כרונית במפרקים או התקפים תכופים, הנחיות EULAR ממליצות לשקול יעד נמוך יותר של פחות מ־5 מ"ג/ד"ל, לפחות עד שמסת הגבישים יורדת.
ומה עושים בזמן התקף חריף?
הטיפול בהתקף עצמו שונה מהטיפול הקבוע בחומצה האורית.
בהתאם למצב הרפואי, אפשר להשתמש בקולכיצין, בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) או בסטרואידים. הבחירה תלויה בגיל, בתפקוד הכליות, במחלות הרקע ובתרופות נוספות שהמטופל נוטל.
ככל שמתחילים טיפול מתאים מוקדם יותר לאחר הופעת ההתקף, כך ניתן בדרך כלל לשלוט טוב יותר בכאב ובדלקת.
כאב חריף במפרק, במיוחד אם הוא מלווה בחום, צמרמורת או תחושה כללית רעה, דורש בדיקה רפואית. משום שזיהום במפרק עלול להיראות לעיתים דומה להתקף שיגדון ודורש טיפול שונה לחלוטין.
אפשר למנוע את ההתקף הבא
חומצה אורית ושיגדון הם דוגמה טובה למחלה שבה אפשר להשפיע מאוד על העתיד.
אין צורך לחיות מהתקף להתקף ולהסתפק בטיפול בכאב בכל פעם שהוא חוזר.
אצל מי שסובל משיגדון, טיפול נכון יכול להפחית משמעותית את הסיכון להתקפים חוזרים ולנזק מצטבר. חשוב להוריד את רמת האוראט ליעד המתאים. ירידה הדרגתית במשקל מסייעת כאשר קיים עודף משקל. מומלץ לאכול תזונה בריאה, להפחית אלכוהול ומשקאות ממותקים ולהקפיד על פעילות גופנית. צעדים אלה משפרים גם את הבריאות המטבולית כולה.
המסר המרכזי הוא שהמטרה אינה רק להרגיע את המפרק בזמן התקף. צריך להבין מדוע החומצה האורית גבוהה, לזהות גורמי סיכון ולטפל לאורך זמן במנגנון שמאפשר לגבישים להצטבר.
כאשר קיימים גם עודף משקל, תנגודת לאינסולין או השמנה בטנית, חשוב לטפל לא רק בחומצה האורית ובשיגדון, אלא גם לשפר את הבריאות המטבולית כולה.
מראי מקום
1. American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.
2. American College of Rheumatology. Gout – Patient Information.
3. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors.
5. Purine-Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men.
6. Nonpharmacological Management of Gout and Hyperuricemia: Hints for Better Lifestyle.
9. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.
