מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
מעבר מוויגובי למונג'רו בלי לאבד את ההישג
מעבר מוויגובי למונג'רו הוא אחד השינויים הנפוצים בטיפול התרופתי בהשמנה. עד היום, כלל האצבע המקובל היה להתחיל את התרופה החדשה מהמינון הנמוך ביותר. עם זאת, מאמר מומחים חדש מישראל מציע גישה אחרת. לפי המאמר, במקרים רבים אפשר לבחור מינון פתיחה שמתאים בקירוב ליעילות של המינון הקודם, וכך לצמצם עלייה חוזרת במשקל.
את מאמר הסקירה החדש פרסמו רוקחים ורופאים ישראלים בכתב העת Expert Opinion on Pharmacotherapy. הכותבים מגיעים מאוניברסיטת בן־גוריון, משירותי בריאות כללית, ממכבי שירותי בריאות, מהאוניברסיטה העברית ומהמרכז הרפואי רבין (בילינסון). הם בנו מסגרת עבודה מעשית: טבלת מינונים משוערת ואלגוריתם החלטה בחמישה שלבים. המסגרת מתאימה גם למעבר בכיוון ההפוך, ממונג'רו לוויגובי.
שתי תרופות, שני מנגנונים
ויגובי (Wegovy) ואוזמפיק (Ozempic) מכילות את החומר סמגלוטייד (Semaglutide). סמגלוטייד פועל על קולטן אחד, הקולטן להורמון GLP-1. זהו הורמון מעי שמגביר תחושת שובע ומאזן את רמת הסוכר. לעומת זאת, מונג'רו (Mounjaro) מכילה טירזפטיד (Tirzepatide), שפועל על שני קולטנים: GLP-1 וגם GIP. גם GIP הוא הורמון מעי, והוא משפיע על הפרשת האינסולין ועל רקמת השומן.
לכן אי אפשר פשוט להמיר מיליגרם במיליגרם. למשל, על הקולטן ל-GLP-1 עצמו, טירזפטיד חלש בערך פי 13 מסמגלוטייד. ובכל זאת, בממוצע הוא מביא לירידה גדולה במשקל. כדי להבין את ההבדלים בין התרופות, אפשר לקרוא גם את המאמר שלי על ההבדל בין מונג'רו לוויגובי.
בניסוי SURMOUNT-5 החוקרים השוו ישירות בין שתי התרופות אצל אנשים עם השמנה ללא סוכרת. אחרי 72 שבועות, משתתפי קבוצת מונג'רו ירדו בממוצע 20.2% ממשקלם, לעומת 13.7% בקבוצת ויגובי. בנוסף, רק 2.7% הפסיקו את מונג'רו בגלל תופעות במערכת העיכול, לעומת 5.6% בקבוצת ויגובי.
למה מטופלים עוברים בין התרופות
לפי המאמר, כ-11% מהמטופלים מחליפים תרופה מדי שנה. בין הסיבות הרפואיות: ירידה לא מספקת במשקל, קיפאון במשקל במינון המרבי ותופעות לוואי במערכת העיכול. גם מחלה נלווית חדשה עשויה להצדיק תרופה אחרת. למשל, דום נשימה בשינה או לחץ דם גבוה מטים את הכף לטובת טירזפטיד. מנגד, מחלת לב מאובחנת מטה את הכף לטובת סמגלוטייד, שהוכיח הגנה על הלב.
לצד אלה קיימות סיבות שאינן רפואיות: מחיר, שינוי בכיסוי הביטוחי, מחסור בתרופה והעדפה אישית לסוג העט. בארה"ב, למשל, שינוי ברשימת התרופות של רשת CVS בתחילת השנה הוביל לעלייה של פי 16 במספר המעברים בין תרופות GLP-1.
הבעיה: פער טיפולי כשמתחילים מחדש
העלונים הרשמיים של שתי התרופות אינם כוללים הנחיות למעבר ביניהן. הסיבה אינה סכנה ידועה. פשוט, החברות לא ערכו ניסויי מעבר לצורך רישוי. לכן התקבע כלל אצבע: מתחילים את התרופה החדשה מהמינון הנמוך ביותר, כמו מטופל חדש.
אולם לגישה הזו יש מחיר. נניח שמטופלת קיבלה ויגובי 2.4 מ״ג ועוברת למונג'רו 2.5 מ״ג. בפועל היא מקבלת מינון פתיחה חלש בהשוואה למה שקיבלה. הכותבים מכנים זאת Therapeutic Gap, כלומר פער טיפולי. בתקופה הזו התיאבון, חלק מהמשקל ואיזון הסוכר עלולים לחזור. בנוסף, טיפוס מחודש במינונים אורך חודשים, ולעיתים פוגע בהתמדה בטיפול.
עם זאת, חשוב לציין שעד היום אף מחקר לא הראה נזק ממשי מאחת משתי הגישות. הנתונים על גודל הפער מגיעים ממחקר עוקבה אחד בלבד, שנמשך 12 שבועות. על החשיבות של רצף טיפולי כתבתי גם במאמר מה קורה כשמפסיקים תרופה להרזיה.
מה מציעים המומחים במעבר מוויגובי למונג'רו
הכותבים אספו נתוני יעילות מהניסויים הגדולים. הם בחנו אילו מינונים של שתי התרופות מביאים לירידה דומה במשקל. כך בנו "רצועות שקילות" משוערות, כלומר טווח מינון של מונג'רו שמתאים בקירוב לכל מינון של ויגובי:
0.25 מ״ג ויגובי ← 2.5 מ״ג מונג'רו (מינון טיטרציה, ללא מקבילה מדויקת)
0.5 מ״ג ויגובי ← 2.5-5 מ״ג מונג'רו
1.0 מ״ג ויגובי ← 2.5-5 מ״ג מונג'רו
1.7 מ״ג ויגובי ← 5-7.5 מ״ג מונג'רו
2.4 מ״ג ויגובי ← 5-10 מ״ג מונג'רו (ועד 12.5 מ״ג)
7.2 מ״ג ויגובי ← 12.5-15 מ״ג מונג'רו
במעבר מוויגובי 2.4 מ״ג, הכותבים מציעים את מונג'רו 5 מ״ג כנקודת פתיחה. במחקרים, מונג'רו 5 מ״ג הביאה בממוצע לירידה של 12%-17% במשקל. זוהי תוצאה דומה ל-15%-17% של ויגובי 2.4 מ״ג, ומעט נמוכה ממנה. לדבריהם, זהו האיזון המעשי והבטוח בין הסיכון לעלייה במשקל לבין הסיכון לבחילות. משם ממשיכים לפי שלבי העלייה במינון של מונג'רו.
שימו לב: במדינות רבות, פתיחה במינון מונג'רו שמעל 2.5 מ״ג במעבר כזה היא שימוש מחוץ להתוויה (Off-Label), כלומר שימוש שאינו מופיע בעלון הרשמי. לכן הרופא צריך לשוחח על כך עם המטופל ולתעד את השיחה.
מתי בכל זאת מתחילים מהמינון הנמוך
המאמר מגדיר קבוצות שבהן עדיף להתחיל מהמינון הנמוך ביותר ולעקוב מקרוב, גם אם המינון הקודם היה גבוה. אלה כוללות קשישים ותשושים, וחולים עם מחלת כליות מתקדמת. את תפקוד הכליות מודדים במדד eGFR, קצב הסינון הכלייתי, והסף כאן הוא מתחת ל-30. בנוסף, הרשימה כוללת סוכרת שמטופלת באינסולין או בסולפונילאוריאה, בגלל הסיכון לירידת סוכר. היא כוללת גם היסטוריה של דלקת בלבלב, אבנים בכיס המרה או מחלת לב קיימת.
גם מי שעובר בגלל תופעות לוואי של ויגובי צריך להתחיל את מונג'רו ב-2.5 מ״ג. לעומת זאת, מי שסבל היטב ויגובי 1.7 מ״ג ומעלה במשך 12 שבועות לפחות יכול לפעמים להתחיל ב-5 מ״ג. זה נכון כשהמעבר נובע מסיבה אחרת.
תזמון ומעקב אחרי מעבר מוויגובי למונג'רו
שתי התרופות ניתנות בזריקה שבועית. לכן אין צורך בהפסקה בין התרופות. מזריקים את התרופה החדשה בשבוע שאחרי הזריקה האחרונה של הקודמת. זמן מחצית החיים של סמגלוטייד הוא כשבעה ימים, ושל טירזפטיד כחמישה ימים.
לאחר המעבר, הרופא בודק את הסבילות ואת התגובה במשקל ובסוכר אחרי 4-8 שבועות. אחר כך מעלים מינון לפי הצורך. חולי סוכרת צריכים לנטר את הסוכר בצמוד בשבועות הראשונים. לעיתים צריך גם להפחית את המינון של תרופות אחרות לסוכרת.
קיפאון במשקל: ויגובי 7.2 מ״ג או מונג'רו?
למי שנתקע במשקל על ויגובי 2.4 מ״ג יש היום שתי אפשרויות. הראשונה היא להעלות את ויגובי ל-מינון של 7.2 מ״ג, שאושר בארה"ב ובאירופה. בניסוי STEP UP המינון הזה הביא לירידה ממוצעת של 20.7% במשקל. לפי המאמר, העלאה מ-2.4 ל-7.2 מ״ג מוסיפה בממוצע כ-3.1% עד 5.0% ירידה במשקל. היא גם שומרת על אותו מנגנון ועל ההגנה הלבבית שהוכחה לסמגלוטייד.
האפשרות השנייה היא מעבר למונג'רו 10-15 מ״ג, שמוסיף את מנגנון ה-GIP. מונג'רו 15 מ״ג שומרת על יתרון קטן בשיעור המטופלים שיורדים 25% ממשקלם ומעלה. כ-36.0% מגיעים לכך עם מונג'רו 15 מ״ג, לעומת 31.2%-33.2% עם ויגובי 7.2 מ״ג.
מנגד, מי שמגיב היטב לוויגובי לא צריך לעבור תרופה. לפי המאמר, "מגיב מהיר" הוא מי שירד 5% ומעלה במשקל עד שבוע 12-16. אצל מגיבים כאלה, התועלת ממעבר צפויה להיות צנועה. על ההבדלים בתגובה בין מטופלים כתבתי במאמר למה אותה זריקה מרזה אחד ולא אחר.
מעבר הפוך: ממונג'רו לוויגובי
המעבר ממונג'רו לוויגובי נפוץ פחות, אך הוא קורה. הסיבות כוללות מחיר, זמינות ותכנון היריון. סיבה חשובה נוספת היא הנתונים המבוססים של סמגלוטייד על הלב. במחקר SELECT, סמגלוטייד הפחית ב-20% אירועי לב וכלי דם חמורים אצל אנשים עם השמנה ללא סוכרת.
למשל, מטופל שמקבל מונג'רו 10 מ״ג יכול לעבור לוויגובי 1.7-2.4 מ״ג, אם בעבר סבל היטב את ויגובי. אם לא קיבל ויגובי בעבר, אפשר להתחיל ב-1.0 מ״ג ולהעלות ל-2.4 מ״ג תוך 4-8 שבועות. כדאי להתכונן לעומס גבוה של בחילות ותופעות עיכול, ולירידה מסוימת ביעילות הממוצעת.
לרופאים: האלגוריתם בחמישה שלבים
ראשית, מבררים את סיבת המעבר: אי סבילות, יעילות לא מספקת או קיפאון, מחיר וזמינות, מחלה נלווית או בחירת המטופל.
שנית, מעריכים בטיחות: תשישות, מחלת כליות מתקדמת, אינסולין או סולפונילאוריאה, דלקת לבלב בעבר או מחלת לב. בנוכחות אחד מאלה, פותחים במינון הנמוך ביותר ועוקבים, בלי קשר למינון הקודם.
בשלב השלישי, בוחנים מינון קודם וסבילות: אי סבילות לסמגלוטייד מובילה לפתיחה בטירזפטיד 2.5 מ״ג. לעומת זאת, סבילות לסמגלוטייד 1.7 מ״ג ומעלה במשך 12 שבועות לפחות מאפשרת פתיחה ב-5 מ״ג.
רביעית, מזהים את דפוס התגובה: מגיב מהיר על סמגלוטייד ירוויח מעט ממעבר. בקיפאון על 2.4 מ״ג בוחרים בין העלאה ל-7.2 מ״ג לבין מעבר לטירזפטיד 10-15 מ״ג.
לבסוף, מתחילים, עוקבים ומעלים: מעריכים סבילות, משקל ו-HbA1c, מדד ממוצע הסוכר בשלושת החודשים האחרונים, אחרי 4-8 שבועות. מתעדים את סיבת המעבר ואת מינון הפתיחה, אם הוא מחוץ להתוויה.
מה חשוב לדעת לפני מעבר מוויגובי למונג'רו
ההחלטה על מינון הפתיחה היא החלטה אישית, שמתקבלת יחד עם הרופא המטפל. לכן כדאי להגיע לשיחה עם מידע מסודר: המינון הנוכחי, משך הזמן עליו, תופעות הלוואי וסיבת המעבר. בנוסף, ספרו לרופא על מחלות כליה, דלקת לבלב בעבר או טיפול באינסולין.
המאמר גם מזהיר מפני ספירת קליקים בעט (Click Counting), כלומר הזרקת מינון חלקי לא מאושר. מספר הקליקים משתנה בין עטים, ולכן המינון שמתקבל אינו מדויק. כדאי גם להכיר מראש את תופעות הלוואי של תרופות GLP-1 ואת הדרכים להתמודד איתן.
מגבלות המאמר
זהו מאמר סקירה והסכמת מומחים, ולא ניסוי מבוקר. הכותבים לא ערכו ניתוח סטטיסטי של שקילות, ורמת הראיות נמוכה (רמה IV-V). לכן הטבלה היא נקודת פתיחה בלבד, ולא המרה מדויקת. בנוסף, ההשוואות בין ניסויים שונים כוללות הבדלים באוכלוסיות.
ההבדל בולט במיוחד בין חולי סוכרת לבין אנשים ללא סוכרת. אצל אנשים עם השמנה ללא סוכרת, היתרון של טירזפטיד בירידה במשקל עומד על כ-6.5%. אצל חולי סוכרת, הפער קטן: כ-2%-5% בלבד. הכותבים קוראים לערוך ניסויי מעבר מבוקרים, ומדגישים שהמסגרת זמנית עד שיתפרסמו נתונים כאלה.
שורה תחתונה על מעבר מוויגובי למונג'רו
מעבר מוויגובי למונג'רו לא חייב להתחיל מאפס. מומחים מישראל מציעים לבחור מינון פתיחה שמתאים בקירוב ליעילות של הטיפול הקודם, כדי למנוע פער טיפולי. עם זאת, מדובר בהמלצה זהירה, שמבוססת על ראיות עקיפות. בסופו של דבר, המינון הנכון תלוי בסבילות, בתגובה, בסיבת המעבר ובמחלות הרקע של כל מטופל.
המידע בכתבה הוא מידע כללי, ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. אין להחליף תרופה או מינון בלי התייעצות עם הרופא המטפל.
מראי מקום
Tirzepatide as compared with semaglutide for the treatment of obesity
Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes
המאמר לא קיבל מימון, והכותבים הצהירו שאין להם ניגודי עניינים.
