שילוב תרופות וניתוח בהשמנה: לא תחרות, אלא רצף טיפולי

מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל

שילוב תרופות וניתוח: לא תחרות, אלא רצף טיפולי

שילוב תרופות וניתוח הוא הכיוון החדש בטיפול בהשמנה. זה היה המסר המרכזי של מושב מיוחד בכנס ObesityWeek בוושינגטון. כמנתחת בריאטרית, ישבתי במושב הזה בעניין רב. הכותרת שלו סיכמה הכל: מה חדש, מה נכון ומה הלאה.

פרופ' ג'ון מורטון מאוניברסיטת ייל הנחה את המושב. לדבריו, השמנה היא מחלה כרונית, ולכן היא דורשת טיפול בשלבים. התרופות והניתוח לא מתחרים זה בזה. להפך, הם משלימים זה את זה.

למה התרופות לא מחליפות את הניתוח

התרופות החדשות שינו את התמונה. לפי הערכתו של פרופ' מורטון, כ-80% מהמטופלים שמגיעים לניתוח כבר ניסו תרופות ממשפחת GLP-1. עם זאת, בכל השנים רק חלק זעיר מהמועמדים עבר ניתוח. לפי אחד הדוברים, הניתוח מגיע לפחות מ-1% מהאנשים שזקוקים לו.

ד"ר מקנרי מבית הספר לרפואה אלברט איינשטיין הציג השוואה מהעולם האמיתי מאוניברסיטת ניו יורק. אחרי שנתיים, הירידה במשקל עם טירזפטייד (Tirzepatide) הגיעה לכ-11.3%. לעומת זאת, ניתוח שרוול הביא לירידה של כ-22%. זה מחקר רטרוספקטיבי, אבל הפער בולט. בנוסף, את התרופות צריך בדרך כלל להמשיך לאורך זמן.

תמונה דומה עולה ממחקר אמריקאי גדול בחולי סוכרת שפורסם השנה. החוקרים בדקו מי הגיע תוך שנה גם לירידה של 20% במשקל וגם לאיזון סוכר מלא. עם סמגלוטייד (Semaglutide) הגיעו ליעד הכפול 3% מהמטופלים, עם טירזפטייד 13.2%, ואחרי שרוול 24%. גם זה מחקר תצפיתי, והקבוצות לא היו זהות.

חומרת ההשמנה משנה את החשבון

ד"ר וינס אלבו ממרכז פנינגטון הציג נתון מטריד. בסקר הלאומי האמריקאי NHANES, שבו שוקלים את המשתתפים בפועל, קבוצת ה-BMI של 60 ומעלה גדלה ב-220% בתוך 20 שנה. מגמה דומה נצפתה גם בברזיל ובאנגליה.

למה זה חשוב? ראשית, נקודת ההתחלה קובעת את התוצאה. מטופל שמתחיל ב-BMI של 35 ומגיב מצוין לתרופה יכול להגיע ל-BMI של 26. לעומת זאת, מטופל שמתחיל ב-BMI של 55 נשאר מעל 40 גם אחרי תגובה מצוינת. ד"ר אלבו השווה זאת ללחץ דם של 180 שירד רק ל-170. כלומר, יש שיפור, אבל המחלה עדיין שם. לכן המטרה היא טיפול עד יעד אישי, ולא רק "ירידה כלשהי".

מי צריך לשקול ניתוח מוקדם

הדוברים הציגו כמה מצבים שבהם כדאי לשקול ניתוח כבר בשלב מוקדם:

• BMI מעל 50, שבו תרופה לבדה מתקשה להגיע ליעד.
• חוסר תגובה לתרופות, או תופעות לוואי שלא מאפשרות להמשיך.
• סוכרת מסוג 2.
• צרבת קשה. לדברי אחד הדוברים, תרופות GLP-1 עלולות להחמיר צרבת, ולכן במצבים כמו דלקת ושט קשה או ושט בארט ייתכן שניתוח עדיף.
• קשיי נגישות לתרופות, והעדפה של המטופל.

ד"ר אלבו הוסיף שגם מטופלים מורכבים יכולים להפיק תועלת. למשל, אנשים עם אי ספיקת לב, מטופלי דיאליזה, מועמדים להשתלה או להחלפת מפרק, ואפילו אנשים בשנות ה-70 לחייהם. הכל תלוי בניסיון של המרכז ובצוות הרב־תחומי שלו. קראו עוד על ניתוח בריאטרי אחרי תרופות, כשוויגובי או מונג'רו לא עזרו.

שרוול או מעקף קיבה: מה הראו המחקרים

לא כל ניתוח מתאים לכל אחד. בשנים האחרונות חלקו של ניתוח השרוול ירד, אחרי שיא של 71.2% מהניתוחים, ומעקף הקיבה עלה מעט. אחת הסיבות היא צרבת אחרי שרוול.

ד"ר אלבו הדגיש את ניסוי Oseberg הנורווגי, ניסוי אקראי ומסומיות משולשת במטופלים עם סוכרת. אחרי חמש שנים, הפוגה של הסוכרת הייתה שכיחה בהרבה אחרי מעקף קיבה מלא בשתי השקות: 63% לעומת 30% אחרי שרוול. בנוסף, הירידה במשקל הגיעה ל-22.2% לעומת 17.2%. מנגד, צרבת חומצית פתולוגית הופיעה הרבה פחות אחרי מעקף. למעקף יש גם מחיר: נפילות סוכר אחרי ארוחה הופיעו אצל 28% מהמנותחים, לעומת 2% אחרי שרוול. כתבתי על כך במאמר על היפוגליקמיה אחרי ניתוח בריאטרי.

פרופ' מורטון סיכם: למטופלים עם צרבת פתולוגית או סוכרת שמטופלת באינסולין, מעקף הוא כנראה הבחירה העדיפה.

שילוב תרופות וניתוח: המודל מעולם הסרטן

ד"ר מקנרי הציג את החלק המעשי ביותר במושב. הוא השאיל מודל מעולם הטיפול בסרטן, ובו ארבעה תפקידים:

• הניתוח הוא הטיפול העיקרי.
• תרופה לפני הניתוח היא טיפול מקדים, Neoadjuvant.
• תרופה אחרי הניתוח כשהתגובה חלקית היא טיפול משלים, Adjuvant.
• תרופה מאוחרת כשהמשקל חוזר היא טיפול הצלה, Rescue.

תרופה לפני הניתוח

ירידה במשקל לפני ניתוח לא בהכרח משפרת את התוצאה הסופית. עם זאת, היא עשויה להקל על הניתוח עצמו ולהפחית סיבוכים. לפי אחת ההערכות שהוצגו, הסיכון לסיבוכים ירד בכרבע. מצד שני, דרישה לרדת במשקל לפני ניתוח עלולה לדחות אותו ולגרום למטופלים לנשור. לכן ד"ר מקנרי ממליץ לשמור את הגישה הזו בעיקר למטופלים בסיכון גבוה, למשל עם BMI מעל 50.

מיד אחרי הניתוח: לא באופן שגרתי

ד"ר מקנרי לא ממליץ להתחיל תרופה באופן שגרתי מיד אחרי הניתוח. ראשית, התגובה לניתוח משתנה מאדם לאדם. שנית, בשבועות הראשונים יש חשש מהתייבשות ומהפרעות במלחים. ולבסוף, אלה תרופות לטווח ארוך, ולכן כדאי להתחיל אותן רק כשיש סיבה ברורה.

מתי מוסיפים תרופה אחרי הניתוח

אחרי ניתוח, המשקל בדרך כלל יורד עד לנקודה הנמוכה ביותר. לאחר מכן יש עלייה קלה וטבעית, ואז התייצבות. הגדרה מקובלת לתגובה טובה היא ירידה של 20% לפחות ממשקל הגוף, או שיפור במחלות הנלוות. אבל זו הגדרה כללית, והיא לא תמיד מספיקה לכל אדם.

המסגרת של ד"ר מקנרי:

• ירידה של פחות מ-20%, או ירידה שלא מגיעה ליעד האישי: לשקול תרופה משלימה.
• חזרה של כ-20% או יותר מהמשקל שירד: לשקול תרופת הצלה.

לפני כל תרופה, חשוב לברר למה המשקל חוזר. לפעמים יש סיבה אנטומית, כמו חיבור שהתרחב או כיס קיבה שגדל. לפעמים הסיבה היא דפוסי אכילה, תרופות אחרות שמעלות משקל, או נפילות סוכר שגורמות לאכול לעתים קרובות.

החדשות הטובות: לדברי ד"ר מקנרי, ליראגלוטייד (Liraglutide), סמגלוטייד וטירזפטייד בטוחות ויעילות גם אחרי ניתוח. וגם בכיוון ההפוך, מחקר חדש מקליבלנד קליניק בדק מטופלים שלא הגיבו מספיק לסמגלוטייד או לטירזפטייד. אחרי שנתיים, מעקף קיבה הביא אצלם לירידה של 32.7%, לעומת 17.8% אחרי שרוול.

שילוב תרופות וניתוח בפועל: שלושה מטופלים

ד"ר מקנרי הציג שלושה מקרים מהמרפאה שלו:

• בת 44, עשרה חודשים אחרי שרוול: ירדה רק 13%, ובהמשך נשארה עם 8%. שינויי אורח חיים ושתי תרופות, אחת מהן מחוץ להתוויה, הביאו את הירידה הכוללת ל-26%.
• בן 70, ארבע שנים אחרי מעקף: ירד 36% ואז החזיר כ-35% מהמשקל שירד. שינויי אורח חיים ושתי תרופות, כולל טיפול בדיכאון, הביאו לירידה נוספת של 13%.
• בת 43, ארבע שנים אחרי שרוול: הגיעה ל-30% ירידה, אבל נשארה ב-BMI של 36 עם איכות חיים ירודה. הוספת טירזפטייד ופעילות גופנית מתונה הביאו לירידה כוללת של 56%, מ-BMI של 48 ל-23.

שלושה מטופלים, שלושה מסלולים שונים. זה בדיוק העיקרון של שילוב תרופות וניתוח: טיפול שמותאם לאדם, ולא פרוטוקול אחד לכולם.

מה חדש באופק

אחד הדוברים הציג גם פיתוחים חדשים. למשל, ניתוחי תיקון ממוקדים למטופלים שלא הגיעו ליעד אחרי מעקף, וטכניקה חדשה שיוצרת חיבור במעי בעזרת מגנטים אחרי שרוול. אלה עדיין נתונים ראשוניים מסדרות קטנות. בנוסף, הוא הזכיר תרופות שמנסות לשמור על מסת השריר. זה נושא חשוב, וכתבתי עליו במדריך איך מונעים איבוד שריר בהרזיה.

עדיין יש שאלות פתוחות רבות. למשל, מה קורה כשמפסיקים את התרופה, מה הבטיחות לטווח ארוך, ומה העלות. לכן צריך עוד ניסויים אקראיים.

שורה תחתונה: שילוב תרופות וניתוח בצוות אחד

המסר מהכנס ברור: השמנה היא מחלה כרונית, ולא כל מטופל צריך את אותו טיפול. שילוב תרופות וניתוח, בתזמון הנכון, יכול להביא כל מטופל קרוב ליעד שלו. הדרך הטובה ביותר לעשות זאת היא בצוות רב־תחומי אחד: מנתח, רופא לטיפול בהשמנה, גסטרואנטרולוג, דיאטנית ופסיכולוג. כך אנחנו עובדים גם במרכז שלנו.

המידע במאמר הוא כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. כל שינוי בטיפול תרופתי, לפני ניתוח או אחריו, נעשה רק בהתייעצות עם הצוות המטפל.

מראי מקום

Effect of gastric bypass versus sleeve gastrectomy on the remission of type 2 diabetes, weight loss, and cardiovascular risk factors at 5 years (Oseberg): secondary outcomes of a single-centre, triple-blind, randomised controlled trial

Bariatric Surgery as a Rescue Strategy After Semaglutide or Tirzepatide

1-year outcomes of semaglutide, tirzepatide, and sleeve gastrectomy in obesity in type 2 diabetes: a retrospective cohort study