מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
השמנה היא מחלה של מחלות: דיווח ראשון מוושינגטון
השמנה היא מחלה של מחלות. זה המסר שפתח הבוקר את יום הסדנאות הראשון בכנס ObesityWeek בוושינגטון. ObesityWeek הוא הכנס הבינלאומי המוביל לחוקרים ולמטפלים בתחום ההשמנה. אני כאן בכנס, ואשתף אתכם בכל יום בחידושים החשובים.
הסדנה הראשונה עסקה בטיפול בהשמנה ברפואה הראשונית. את הסדנה הובילו האגודה האמריקאית להשמנה (The Obesity Society) ואיגוד עוזרי הרופאים האמריקאי. ההרצאה הפותחת שאלה שאלה בסיסית: מה זו בעצם השמנה?
מי המרצה, ולמה כדאי להקשיב לו
ד"ר תומס ג'ורג' (Thomas George) הוא אח מוסמך בכיר ומומחה לטיפול בהשמנה. הוא מלמד פתופיזיולוגיה באוניברסיטת ניו יורק. בנוסף, הוא שותף לכתיבת אלגוריתם הטיפול בהשמנה במבוגרים של איגוד רפואת ההשמנה האמריקאי.
אבל דווקא הסיפור האישי שלו ריתק את הקהל. בצבא הוא שקל כ-84 ק"ג והיה רזה ופעיל. אחרי פגיעת ראש קשה ושבר בבסיס הגולגולת, משקלו עלה עד כ-150 ק"ג. הוא היה רעב כל הזמן. הרופאים אמרו לו לאכול פחות ולזוז יותר, בדיוק מה שהוא עצמו לימד חיילים. זה לא עבד.
לבסוף, נוירו־אנדוקרינולוג אחד אמר לו: "הכול בראש שלך". הוא התכוון לתת־פעילות של בלוטת התריס. היום ד"ר ג'ורג' שומר על ירידה של כ-54 ק"ג.
למה השמנה היא מחלה של מחלות
ראשית, ד"ר ג'ורג' הזכיר את ההגדרה. מחלה היא הפרעה במבנה או בתפקוד של הגוף, שיש לה סיבה ידועה וסימנים אופייניים. השמנה עונה על ההגדרה הזו. היא כרונית, מתקדמת ונוטה לחזור.
עם זאת, הוא ביקש מאיתנו ללכת צעד אחד הלאה. לדבריו, השמנה היא מחלה של מחלות. היא יושבת במעלה הזרם של יותר מ-230 מצבים רפואיים ו-13 סוגי סרטן. לכן טיפול בהשמנה עצמה עשוי לשפר גם את המחלות הנלוות להשמנה שבמורד הזרם. כתבתי על כך גם במאמר על השמנת יתר כמחלה כרונית.
מחלה של מחלות, לא בעיה של משקל
המסר השני היה פשוט: הבעיה איננה המספר על המשקל. הבעיה היא עודף של רקמת שומן שאינה מתפקדת כראוי. לכן חשוב לשאול איפה השומן יושב, איך הוא מתפקד ומה מניע אותו.
האמבטיה שעולה על גדותיה
ד"ר ג'ורג' השתמש בדימוי של אמבטיה. השומן שמתחת לעור הוא מאגר בגודל מוגבל. השומן הזה אפילו עושה דברים טובים, למשל משחרר אדיפונקטין, הורמון נוגד דלקת. אבל לכל אדם יש סף אישי. כשהאמבטיה מתמלאת, העודף "נשפך" אל האיברים הפנימיים.
שם מצטבר שומן ויסרלי, השומן שעוטף את איברי הבטן. תאי השומן האלה גדלים מהר מאספקת הדם שלהם. הם משחררים חומרים דלקתיים וחומצות שומן אל הכבד. כך מתפתחים כבד שומני ותנגודת לאינסולין. משם השומן מגיע גם לשרירים וללב. שומן סביב הלב, למשל, עלול להקשיח אותו ולעורר דלקת מקומית.
יתרה מזאת, אנשים ממוצא דרום־מזרח אסייתי עלולים לשאת הרבה שומן ויסרלי גם במשקל "תקין". לכן אסור להסתמך רק על המשקל או על BMI, מדד מסת הגוף. כדאי לבדוק גם לחץ דם ומדדי כבד כמו מדד FIB-4, שמחושב מבדיקות דם ומעריך הצטלקות בכבד.
מה מניע את המחלה של מחלות
לפי ד"ר ג'ורג', השמנה נוצרת במפגש בין גנטיקה לסביבה. התורשתיות של השמנה מוערכת ב-40% עד 70%, ובחלק מהמחקרים עד 90%. עם זאת, ה-DNA אינו גזירת גורל. הוא רק מעלה את הסיכון.
לצד הגנטיקה, הוא מנה שורה ארוכה של גורמים: סטרס והורמון הקורטיזול, עבודה בישיבה, מחסור בשינה ומזון מעובד מאוד. בנוסף הוא הזכיר תרופות מסוימות, פגיעות ראש, דלקת, כימיקלים משבשי הורמונים, גיל המעבר והמיקרוביום של המעי.
חשוב להבין את הנקודה הבאה. משוואת האנרגיה נכונה: כשנכנסת לגוף אנרגיה רבה ממה שיוצאת, הוא אוגר אותה. אבל המשוואה מתארת רק מה קורה. היא לא מסבירה למה זה קורה.
מזון אולטרה־מעובד עוקף את מנגנוני השובע
ד"ר ג'ורג' הראה חטיף חלבון שעל אריזתו כתוב 120 קלוריות. בפועל זה היה הערך למנה, והאריזה הכילה ארבע מנות. לדבריו, מזון כזה עוקף את מנגנוני הרעב והשובע הטבעיים של הגוף.
כדוגמה, הוא הזכיר ניסוי מבוקר שבו משתתפים בתזונה אולטרה־מעובדת אכלו בממוצע כ-500 קלוריות נוספות ביום. על הנושא הרחבתי במאמר על מזון אולטרה־מעובד והמוח.
שינה: גורם שקל לפספס
שינה הייתה דוגמה מרכזית בהרצאה. לפי השקפים, שינה של פחות מחמש עד שש שעות ביממה קשורה לעלייה של 38% בשכיחות ההשמנה. הקשר בין משך השינה לתמותה דומה לאות U: גם מעט מדי וגם הרבה מדי מזיקים. לדברי ד"ר ג'ורג', ניסויים קיצרו לאנשים בריאים את השינה לפחות משש שעות. בעקבות זאת הופיעו תנגודת לאינסולין והצטברות שומן ויסרלי. חלק מהמשתתפים הגיעו לטווח של טרום־סוכרת תוך שבועות.
מחסור בשינה מוריד את רמות ה-GLP-1 והלפטין, הורמונים שמרגיעים את הרעב. במקביל הוא מעלה את הגרלין, הורמון הרעב. בנוסף, השליטה העצמית נחלשת, ומזון עתיר קלוריות נראה מפתה במיוחד. ד"ר ג'ורג' גם הזהיר ממינונים גבוהים מאוד של מלטונין, כי מלטונין הוא הורמון לכל דבר. קראו עוד על שינה, תיאבון ומטבוליזם.
שלושה קולות במוח שמנהלים את האכילה
כדי להסביר את הרעב, ד"ר ג'ורג' תיאר שלוש דמויות. הראשונה היא "רואה החשבון", המערכת ששומרת עלינו מפני רעב. השנייה היא "בחור המסיבות", מערכת ההנאה והתגמול. השלישית היא "החבר בעל הכוונות הטובות", קליפת המוח הקדמית שאחראית על מטרות ועל שליטה עצמית.
הוא גם הבחין בין שני מושגים. Satiation היא תחושת המלאות במהלך הארוחה. לעומת זאת, Satiety היא משך הזמן שבו השובע נמשך אחריה. על כך כתבתי במאמר הפיזיולוגיה של השובע.
כשהגוף נלחם על המשקל הקודם
כ-2% עד 3% מכלל ההשמנה הם השמנה גנטית נדירה. הסיבה היא שינוי בגן אחד במסלול MC4R, מסלול במוח שמווסת רעב ושובע. ילדים עם שינוי כזה רעבים כל הזמן מגיל צעיר. המקרים האלה מלמדים שרעב עז הוא לעיתים ביולוגי, ולא חוסר כוח רצון. הרחבתי על כך בדיווח על הגנטיקה של השמנה.
מעבר לכך, הירידה במשקל עצמה מפעילה מנגנון הגנה. הגוף מגביר את הרעב ומוריד את צריכת האנרגיה. בהרצאה הוצג מחקר ידוע: אחרי ירידה של 14% במשקל, רמת הלפטין, הורמון השובע של רקמת השומן, צנחה ב-65%. גם כעבור שנה, במשקל נמוך ב-9%, הלפטין נשאר נמוך ב-35%. ד"ר ג'ורג' סיפר על בדיקת קלורימטריה עקיפה, שמודדת את קצב שריפת האנרגיה במנוחה. הבדיקה הראתה שהוא שורף כ-350 קלוריות פחות ביום ממה שהנוסחאות המקובלות צופות. לדבריו, ההסתגלות הזו נמשכת זמן רב ואינה עניין של בחירה. היא גם מסבירה חלק מתופעת הקיפאון בירידה במשקל.
טיפול במחלה של מחלות: מה זה אומר עבורכם
אם השמנה היא מחלה של מחלות, הטיפול צריך להיות רב־ממדי כמוה. "תאכלו פחות ותזוזו יותר" לבדו אינו מספיק. ד"ר ג'ורג' הדגים זאת על מטופלת בשם קתלין. היא הגיעה בגלל המספר על המשקל. אבל כל פרט בסיפור שלה היה מנוף לטיפול: גיל המעבר, עישון, עבודה בישיבה ותרופות שמעלות משקל.
הנה כמה צעדים שאפשר לעשות כבר היום:
שינה: שאפו לשבע עד שמונה שעות בלילה.
תנועה: קומו וזוזו כל שעה. לדברי ד"ר ג'ורג', אימון בחדר הכושר אינו מקזז שש שעות ישיבה.
מזון: בחרו מזון אמיתי, וקראו את גודל המנה על האריזה.
תרופות: בדקו עם הרופא אם אחת התרופות הקבועות שלכם מעלה משקל.
בדיקות: בקשו הערכה רחבה, כולל לחץ דם, סוכר ומדדי כבד, ולא רק שקילה.
טיפול: זכרו שיש היום טיפולים יעילים, מתרופות ועד ניתוח, שמטפלים במחלה עצמה.
גם המילים חשובות
ד"ר ג'ורג' ביקש מכולנו לומר "אדם עם השמנה" במקום תוויות פוגעניות. כתבתי על כך במאמר שפה מכבדת בהשמנה. בסוף ההרצאה הוא ביקש מאיתנו לחשוב איך להסביר את הביולוגיה בחמלה למטופל שמרגיש שנכשל. המסר שלו ברור: הקושי נובע ממנגנונים פיזיולוגיים, לא מכישלון אישי.
מחלה של מחלות באיור אחד: הסיכום הוויזואלי מהסדנה
לאורך הסדנה צייר צוות Ink Factory איור חי שמסכם את ההרצאות של החלק הראשון. זה סיכום מיוחד, ולכן אני משתפת אותו כאן. רואים בו את המסרים המרכזיים: השמנה כמחלה של מחלות, השינה כגורם קריטי, שלושת הקולות במוח שמנהלים את האכילה, וההסתגלות הביולוגית שמקשה לשמור על הירידה במשקל. בפינה מופיע גם המסר על הפחתת הטיה וסטיגמה.
איור: Ink Factory עבור The Obesity Society, כנס ObesityWeek בוושינגטון. צילום: ד"ר אסנת רזיאל. לחצו על האיור להגדלה.
שורה תחתונה: השמנה כמחלה של מחלות
ההרצאה הזכירה לכולנו שהשמנה היא מחלה של מחלות. מאחוריה עומדים גנטיקה, הורמונים, שינה, סטרס וסביבה. לכן הטיפול בה הוא גם דרך יעילה למנוע מחלות רבות אחרות. בימים הקרובים אמשיך לדווח מהכנס על החידושים בטיפול.
המידע במאמר הוא כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי.
מראי מקום
The Global Conference Where Obesity Science Moves Evidence-Based Research Forward
Best Practices in Obesity Management Series
Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss
הסדנה נתמכה במענקים חינוכיים מ-Amgen, Lilly, Novo Nordisk ו-Zealand. לדברי המארגנים, לנותני החסות לא הייתה השפעה על התוכן.
