מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
שינה בריאה: מה שמעתי היום בכנס LM2026
שינה בריאה היא הרבה מעבר למספר השעות במיטה. זה המסר שליווה אותי מאחת ההרצאות הטובות שהקשבתי להן היום בכנס רפואת אורח החיים LM2026 באורלנדו. המרצה הציע לבדוק כל מטופל בארבעה ממדים: כמות, איכות, תזמון ועקביות. לדבריו, מי שבודק רק ממד אחד מפספס לעיתים קרובות את הבעיה האמיתית.
בכתבה הזו אסכם את עיקרי ההרצאה. בנוסף, בדקתי את המחקרים שהוצגו בה, וקישרתי אליהם. כך תוכלו לראות מה מבוסס היטב, ומה עדיין בגדר כיוון מחקרי.
מי הרצה ועל מה
את ההרצאה נתן ד"ר דייוויד בנבידס (David Benavides), רופא מומחה לרפואת שינה בחטיבה להפרעות שינה ושעון ביולוגי של Mass General Brigham, חבר סגל בבית הספר לרפואה של הרווארד ומייסד Sleepspan. הוא עוסק במיוחד בקשר בין שינה למחלות לב, ובהן הפרעות קצב. שם ההרצאה היה "מסגרת ארבע־ממדית להערכת שינה ברפואת אורח חיים". זו כתבה נוספת בסדרה שלי מהכנס, אחרי הכתבה על רפואת אורח חיים כסטנדרט טיפול.
הוא פתח באבחנה שמוכרת לי מהמרפאה. רופאים שואלים "כמה שעות אתה ישן?", אולי שולחים לבדיקת דום נשימה, וממליצים על היגיינת שינה. עם זאת, כל אחד מהצעדים האלה בודק חלק אחד בלבד מהתמונה.
ארבעת הממדים של שינה בריאה
ד"ר בנבידס מכנה את המודל QQCC, ראשי התיבות של ארבעה מושגים באנגלית. גישה דומה מופיעה גם בהצהרה המדעית של איגוד הלב האמריקאי על בריאות שינה רב־ממדית. ההצהרה מונה משך, רציפות, תזמון, סדירות, תפקוד במהלך היום והיעדר הפרעות שינה.
- כמות (Quantity) – כמה שעות אנחנו באמת ישנים.
- איכות (Quality) – מה קורה בגוף בתוך שעות השינה.
- תזמון לשעון הביולוגי (Clock alignment) – האם ישנים בשעות שהגוף מוכן לשינה.
- עקביות (Consistency) – עד כמה שעות השינה וההתעוררות דומות מיום ליום.
כמות: זמן במיטה אינו זמן שינה
ראשית, צריך להבדיל בין ההזדמנות לישון לבין השינה בפועל. אדם אחד שוכב במיטה עשר שעות, אבל ישן רק שש. אדם אחר ישן כמעט את כל שבע השעות שהקצה. לכן יומן שינה פשוט עוזר לזהות איפה הפער. לעיתים לוח הזמנים צפוף מדי, ולעיתים נדודי שינה, רעש או חום מקצרים את השינה.
למבוגרים, ההמלצה המשותפת של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה היא שבע שעות לפחות בלילה. ד"ר בנבידס הדגיש שאין מספר אחד שמתאים לכולם. למשל, אנשים עם מחלה כרונית צריכים לעיתים זמן התאוששות ארוך. מנגד, הוא דחה את הטענה שרוב האנשים מתפקדים היטב על חמש או שש שעות. לדבריו, אנשים מתרגלים לשינה קצרה ומרגישים בסדר, אבל הביצועים והבריאות נפגעים.
איכות: מה קורה בתוך השעות
גם שבע שעות שינה אינן מבטיחות שינה טובה. ירידות חוזרות בחמצן בדום נשימה בשינה, יקיצות תכופות, תרופות, כאב כרוני, השתנה בלילה וגלי חום בגיל המעבר פוגעים כולם באיכות. כלומר, המטופל ישן "מספיק", אבל הגוף לא מתאושש. כאן עולה גם הקשר להשמנה. דום נשימה בשינה שכיח מאוד באנשים עם עודף משקל, וכתבתי בעבר על טיפול תרופתי בדום נשימה בשינה.
תזמון: השעון הביולוגי של שינה בריאה
החלק המרתק בהרצאה עסק בשעון הפנימי. כבר ב־1729 הבחין המדען הצרפתי דה מראן שעלי צמח המימוזה ממשיכים להיפתח ולהיסגר גם בחושך מוחלט. בשנות השישים ירד הגאולוג מישל סיפר למערה ללא אור יום, וגילה שגם לבני אדם יש מחזור פנימי שאינו בדיוק 24 שעות. בשני המקרים, האור הוא שמכוון את השעון מחדש. פרס נובל לרפואה ב־2017 הוענק על גילוי המנגנון המולקולרי של השעון הזה.
השעון המרכזי יושב בהיפותלמוס, בגרעין שנקרא SCN (Suprachiasmatic nucleus – הגרעין העל־מצלבתי). האור מגיע אליו דרך תאים מיוחדים ברשתית. משם הוא מתאם את התזמון של כל האיברים. ד"ר בנבידס השווה אותו למנהלת אצטדיון, שדואגת שכל קבוצה תעלה למגרש בזמן שלה ולא כולן בבת אחת.
יתרה מזאת, השעון משפיע הרבה מעבר לשינה. במחקרים בבעלי חיים, חלק ניכר מהגנים בגוף מראים קצב יומי: 43% מהגנים בעכברים ו־81.7% בבבונים, לפחות ברקמה אחת. הוא הדגיש שאלה לא נתונים ישירים לבני אדם. עם זאת, הם מסבירים למה ערנות, רעב, טמפרטורת הגוף והורמונים משתנים לאורך היממה. למשל, לדבריו, ארוחה בשלוש בלילה נשארת בקיבה זמן רב, והגוף מעבד אותה אחרת. בנוסף, אכילה מאוחרת מגבירה צרבת. זה מתחבר היטב למחקרים על שעות האכילה ובריאות הלב.
עקביות: הממוצע מסתיר את השבוע
שני אנשים יכולים לישון בממוצע אותו מספר שעות, ובכל זאת לחיות בלוח זמנים שונה לגמרי. מי שהולך לישון מאוחר בסופי שבוע ומתעורר מאוחר חווה "ג'ט לג חברתי" (Social Jet Lag). השעון הביולוגי ולחץ השינה צריכים להסתגל מחדש שוב ושוב.
כדי להסביר זאת, הוא הציג שני תהליכים. תהליך S הוא לחץ השינה, שמצטבר במוח לאורך שעות הערות, כמו חול שמתמלא בצנצנת. תהליך C הוא השעון הביולוגי, שפותח "חלון" לשינה. שינה טובה מגיעה כששני התהליכים נפגשים. לכן תנומה של שלוש או ארבע שעות ביום מרוקנת את הצנצנת, וקשה להירדם בלילה.
למה תזמון ועקביות חשובים לבריאות
בחלק הזה הוצגו נתונים משמעותיים. במחקר הביובנק הבריטי מדדו שעוני תנועה את השינה של 60,977 משתתפים במשך שבוע. שינה סדירה הייתה קשורה לסיכון נמוך ב־20% עד 48% לתמותה מכל סיבה, בהשוואה לקבוצה הכי לא סדירה. לפי החוקרים, סדירות השינה ניבאה את הסיכון לתמותה טוב ממשך השינה.
במחקר פיני על 3,231 אנשים בגיל העמידה, שעות שינה לא סדירות הכפילו בערך את הסיכון לאירועי לב, אבל רק אצל מי שישן פחות מהממוצע בקבוצה. כמו כן, מטא־אנליזה מצאה שעבודה במשמרות קשורה לעלייה של 17% בסיכון לאירוע לב וכלי דם כלשהו, ושל 26% בתחלואה כלילית. במחקר האחיות האמריקאי, שנים של משמרות לילה מתחלפות היו קשורות לעלייה קטנה אך מובהקת בסיכון למחלת לב כלילית.
לגבי סרטן, ארגון הבריאות העולמי מסווג עבודת לילה במשמרות כגורם "שכנראה מסרטן" (קבוצה 2A). במחקר עוקבה סיני, שינה של פחות משש שעות בלילה הייתה קשורה לסיכון גבוה ב־41% לסרטן. ד"ר בנבידס הקפיד להזכיר שאלה קשרים סטטיסטיים, ולא הוכחה שהשינה היא הגורם.
שינה בריאה, סוכרת ומשקל
לי, כרופאה שמטפלת בהשמנה, החלק הזה היה החשוב ביותר. בניסוי מבוקר קטן של 13 משתתפים, הזזת שעות השינה כמה שעות מוקדם או מאוחר שינתה את מבנה השינה. בתנאי האיחור, ירידה בשנת חלום (REM) הייתה קשורה לרמות אינסולין בצום, למדד תנגודת לאינסולין (HOMA-IR) ולתגובת הקורטיזול לארוחת הצהריים.
במחקר נוסף על 128 אנשים עם נדודי שינה, החוקרים מדדו את שעת הפרשת המלטונין. כשהפער בין הפרשת המלטונין לבין ההירדמות עלה על שלוש שעות, ההירדמות התארכה ב־43 דקות והשינה התקצרה ב־66 דקות. בנוסף, ההנחיות של איגוד הסוכרת האמריקאי והאירופי כבר מציבות את השינה לצד תזונה ופעילות גופנית בטיפול בסוכרת סוג 2. זה מתחבר גם לכתבה שלי על הפוגה בסוכרת באמצעות אורח חיים.
ארבע שאלות לבדיקת שינה בריאה
ד"ר בנבידס ביקש מהרופאים לשאול ארבע שאלות בכל שיחה על שינה:
- כמה? כמה שינה יש בפועל, והאם יש מספיק זמן לישון.
- כמה טוב? נחירות, הפסקות נשימה, יקיצות, כאב או גלי חום.
- מתי? האם השינה מתרחשת כשהגוף מוכן לה.
- כמה משתנה? האם הלו"ז דומה בימי חול ובסופי שבוע.
לפני הכול, צריך לשאול על בטיחות. מי שנרדם בנהיגה או בעבודה זקוק להערכה דחופה. בנוסף, הוא הזהיר מפני מתן כדור שינה לפני שבודקים דום נשימה. תרופה מרדימה עלולה להחמיר את הפסקות הנשימה. בחשד לדום נשימה, נכון להפנות לרופא שינה.
מה עובד ומה עדיין לא הוכח
הטיפול צריך להתאים לבעיה שזוהתה, ולא להתחיל בתוסף. בנדודי שינה אמיתיים, טיפול קוגניטיבי־התנהגותי לנדודי שינה (CBT-I) הוא טיפול הבחירה הראשון אצל רוב המבוגרים. בנוסף, טיפול בדום נשימה, מספיק זמן לשינה, חשיפה לאור בשעה הנכונה ופעילות גופנית נשענים על ראיות טובות.
לעומת זאת, גירוי קולי בשינה וטכנולוגיות דומות עדיין בשלב מחקרי. ציוני שלבי השינה בשעונים חכמים, סאונה, פפטידים ותוספי "ניקוי" זקוקים לראיות טובות בהרבה בבני אדם. גם אלכוהול מטעה. הוא אמנם עוזר להירדם, אבל פוגע באיכות השינה, בעיקר בחצי השני של הלילה.
צעדים מעשיים לשינה בריאה
במקום רשימת חוקים, ד"ר בנבידס הציע לחשוב על שגרה יומית. האור הוא שעון העצר החשוב ביותר, אבל לא היחיד. גם ארוחות, פעילות, טמפרטורה וחושך מכוונים את השעון.
- צאו לאור יום בבוקר, גם לעשר דקות.
- אכלו והתאמנו בעיקר בשעות היום.
- שמרו על שעת השכמה דומה, גם בסופי שבוע.
- עמעמו מסכים ואורות בשעה שלפני השינה.
- הקפידו על חדר שינה חשוך, שקט וקריר.
- הימנעו מתנומות ארוכות של כמה שעות.
- הרגיעו את הערב בנשימות או בתרגול מיינדפולנס.
שורה תחתונה על שינה בריאה
שינה בריאה נשענת על ארבעה עמודים: מספיק שעות, שינה רציפה ואיכותית, שעות שמתאימות לשעון הביולוגי ושגרה קבועה. בסופו של דבר, המסר שלקחתי מהכנס הוא שהשינה אינה "תוספת" לתזונה ולפעילות. היא חלק מאותה יממה, ומשפיעה על הרעב, על הסוכר, על הלב ועל אריכות החיים. במרפאה שלנו נמשיך לשאול לא רק "כמה ישנת?", אלא גם "מתי, איך וכמה קבוע?".
המידע בכתבה הוא מידע כללי ואינו מהווה ייעוץ רפואי אישי. לפני שינוי בטיפול, התייעצו עם הרופא או הרופאה שלכם.
מראי מקום
Association Between Rotating Night Shift Work and Risk of Coronary Heart Disease Among Women
Circadian Rhythm Timing and Associations With Sleep Symptoms in People With Insomnia
The effect of alcohol on subsequent sleep in healthy adults: A systematic review and meta-analysis
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2017 – Press release
