מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
שמירה על מסת שריר בירידה במשקל: למה זה חשוב בטיפול בתרופות הרזיה
שמירה על מסת שריר בירידה במשקל היא אחת השאלות הנפוצות שאני שומעת מהמטופלים במרפאה. המשקל על המאזניים יורד, אבל המאזניים לא מספרים מה בדיוק ירד. לצד השומן, הגוף מאבד גם רקמה רזה, ובתוכה שריר. לכן המטרה איננה רק מספר נמוך על המשקל. המטרה היא לרדת בשומן ולשמור על כוח, על תפקוד ועל עצמאות.
החדשות הטובות הן שיש לנו כלים ברורים. אימוני כוח סדירים, חלבון במידה הנכונה ומעקב אחרי כוח ותפקוד עושים הבדל של ממש. בכתבה הזו ריכזתי מה המחקרים מראים, ומה כדאי לעשות בפועל. בנוסף, כדאי לקרוא גם את המדריך הקודם שכתבתי על שריר והרזיה.
מה קורה לשריר כשיורדים במשקל
כשאוכלים פחות קלוריות, הגוף מפרק גם שומן וגם רקמה רזה. חשוב להבין מונח אחד: מסת גוף רזה (Lean Mass) – כל מה שאינו שומן. היא כוללת שריר, אבל גם איברים, עצם ונוזלים. כלומר, ירידה במסה הרזה איננה זהה לירידה בשריר.
למשל, בניסוי STEP 1 עם סמגלוטייד (Semaglutide), התרופה שבזריקות ויגובי (Wegovy), החוקרים בדקו אצל חלק מהמשתתפים את הרכב הגוף בסריקת DXA, בדיקת רנטגן בעוצמה נמוכה שמפרידה בין שומן, רקמה רזה ועצם. מתוך ירידה ממוצעת של 13.6 ק"ג, כ־8.3 ק"ג (62%) היו שומן וכ־5.3 ק"ג (38%) היו מסה רזה. לפי ההמלצות המשותפות של ארבעה ארגונים מקצועיים בארה"ב, השריר מהווה בערך מחצית מהמסה הרזה. לכן בערך 20% מהירידה במשקל הם שריר.
עם זאת, התמונה במחקרים לא אחידה. סקירה בכתב העת Diabetes, Obesity and Metabolism מצאה טווח רחב: בחלק מהמחקרים המסה הרזה היוותה 40% עד 60% מהמשקל שירד, ובאחרים כ־15% או פחות. החוקרים מציינים גם שבדיקות MRI מראות שינוי מסתגל בשריר, ולעיתים שיפור באיכותו. הרחבתי על כך בכתבה על מסת הגוף הרזה בתרופות GLP-1.
שמירה על מסת שריר בירידה במשקל בזמן טיפול בתרופות GLP-1
תרופות כמו ויגובי ומונג'רו (Mounjaro), שהחומר הפעיל בה הוא טירזפטייד (Tirzepatide), מפחיתות תיאבון באופן משמעותי. זה היתרון שלהן, אבל זו גם נקודת התורפה. מטופלים רבים אוכלים מעט מאוד, ולעיתים מדלגים על ארוחות שלמות. כך גם צריכת החלבון יורדת, דווקא כשהגוף צריך אותו.
יתרה מזאת, ירידה מהירה וגדולה במשקל מגבירה את הסיכון לאובדן שריר. הסיכון גבוה במיוחד בגיל מבוגר ואצל מי שכבר סובלים מסרקופניה, כלומר דלדול שריר. לכן לפני שמתחילים טיפול, אני בודקת כוח, תפקוד והרגלי אכילה. מידע על סוגי התרופות לטיפול בהשמנה תמצאו בעמוד נפרד באתר.
מה מלמד מחקר האימונים
אחד המחקרים הברורים בתחום בדק 249 מבוגרים עם השמנה, בגיל ממוצע של כ־67, במשך שנה וחצי. החוקרים חילקו את המשתתפים לשלוש קבוצות: דיאטה בלבד, דיאטה עם אימון אירובי, ודיאטה עם אימוני כוח. החוקרים מדדו את הרכב הגוף בסריקת DXA.
התוצאות פורסמו בכתב העת Obesity. בקבוצת הדיאטה בלבד ירדו בממוצע כ־1.0 ק"ג של מסה רזה. בקבוצת האימון האירובי ירדו כ־1.6 ק"ג, ובקבוצת אימוני הכוח רק כ־0.8 ק"ג. במקביל, קבוצת אימוני הכוח איבדה כ־7.8 ק"ג שומן, לעומת כ־4.8 ק"ג בדיאטה בלבד. כלומר, אימוני כוח עזרו לשרוף שומן ולשמור על רקמה רזה.
אימוני כוח לשמירה על מסת שריר בירידה במשקל
משרד הבריאות ממליץ, בעמוד המידע שלו על סרקופניה ודלדול שריר, לבצע אימוני התנגדות לפחות פעמיים בשבוע. ההמלצות המשותפות למטופלים בתרופות GLP-1 הולכות צעד אחד קדימה. הן ממליצות על אימוני כוח לפחות שלוש פעמים בשבוע, ובנוסף לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות בינונית.
בפועל, כדאי להתמקד בקבוצות השריר הגדולות: רגליים, ישבן, גב וחזה. תרגילים כמו סקוואט, לחיצת חזה וחתירה מתאימים לרוב האנשים. בהמשך, מעלים את העומס בהדרגה ושומרים על יום מנוחה בין אימונים לאותו שריר. על תרגילים מורכבים כתבתי בהרחבה בכתבה על אימוני כוח ודדליפט.
למי שמתחיל מאפס, או שיש לו כאבים ומגבלות, עדיף להתחיל עם ליווי מקצועי. פיזיותרפיסט או מאמן מוסמך יבנו תוכנית מותאמת. בעולם פועלים גם מרכזי שיקום ופיזיותרפיה ייעודיים, כמו Re-Activ Lugano בשווייץ.
חלבון: כמה באמת צריך
הקצובה היומית המומלצת לחלבון למבוגר בריא היא 0.8 גרם לכל ק"ג משקל גוף. עם זאת, בזמן ירידה פעילה במשקל הוצעו יעדים גבוהים מעט, למשל 1.2 עד 1.6 גרם לק"ג ביום. ההמלצות גם מזהירות מצריכה ממושכת של 2 גרם לק"ג ביום ומעלה.
חשוב לדעת שאצל אנשים עם השמנה החישוב לפי המשקל בפועל עלול לנפח את הצורך. לכן הדיאטנית מחשבת את היעד לפי משקל מתוקן או לפי המסה הרזה. בנוסף, במחלת כליות היעד אחר לגמרי וחייב התאמה אישית. כדאי לפזר את החלבון על פני היום, ולהתחיל כל ארוחה במקור חלבון. הרחבה תמצאו בכתבה על צריכת חלבון בתהליך הרזיה.
איך עוקבים: כוח ותפקוד, לא רק משקל
המשקל לבדו לא מספר את הסיפור. לכן במעקב אני מסתכלת גם על הרכב הגוף, למשל בבדיקת עכבה חשמלית (BIA) או בסריקת DXA. בנוסף, אני שואלת על תפקוד יומיומי: קימה מכיסא, עלייה במדרגות ונשיאת סלים.
מדד פשוט וחשוב נוסף הוא כוח אחיזה. אם הכוח יורד או שהתפקוד נפגע, מתאימים את התוכנית. למשל, מוסיפים חלבון, משנים את האימונים או מאטים את קצב הירידה. אל תשנו מינון של תרופה בלי להתייעץ עם הרופא המטפל.
שמירה על מסת שריר בירידה במשקל במונג'רו: מה מצא ניסוי T-REx
השבוע פרסם כתב העת Nature Medicine ניסוי קליני מבוקר שבדק בדיוק את השאלה הזו. החוקרים, מאוניברסיטת מערב אוסטרליה בפרת', צירפו 120 מבוגרים עם השמנה או עודף משקל. כל המשתתפים קיבלו טירזפטייד, ורובם עלו עד למינון של 15 מ"ג בשבוע. בהגרלה, מחצית מהם התאמנו באימוני כוח שלוש פעמים בשבוע. השאר המשיכו בשגרה הרגילה. הניסוי נמשך 40 שבועות.
הירידה במשקל הייתה כמעט זהה בשתי הקבוצות: 22.61 ק"ג בקבוצת התרופה בלבד, ו־22.28 ק"ג בקבוצת התרופה עם האימונים. גם הירידה בשומן הייתה דומה, 17.19 ק"ג לעומת 17.98 ק"ג. ההבדל הגדול הופיע ברקמה הרזה. בקבוצת התרופה בלבד ירדו 4.67 ק"ג של רקמה רזה, ובקבוצת האימונים רק 3.57 ק"ג. כלומר, אימוני הכוח חסכו 1.09 ק"ג של רקמה רזה, כ־24% פחות אובדן.
יתרה מזאת, הכוח עצמו השתנה בכיוונים הפוכים. בקבוצת התרופה בלבד הכוח ירד: בלחיצת חזה ב־4.09 ק"ג, במשיכת פולי עליון ב־4.42 ק"ג ובפשיטת ברך ב־4.42 ק"ג. לעומת זאת, בקבוצת האימונים הכוח עלה ב־4.68 ק"ג, ב־8.58 ק"ג וב־5.88 ק"ג בהתאמה. בנוסף, המשתתפים השלימו 91% מהאימונים, והתרופה הייתה בטוחה.
חשוב לזכור גם את המגבלות. הניסוי כלל בני 50 עד 70 ללא סוכרת מסוג 2, באוסטרליה בלבד. היצרנית סיפקה את התרופה בחינם, אך לפי הודעת האוניברסיטה לא לקחה חלק בתכנון המחקר. עם זאת, זו ראיה מניסוי קליני אקראי בבני אדם, ולא עוד מחקר תצפיתי. ובשורה אחת: האימונים לא האטו את הירידה במשקל, והם שמרו על השריר ועל הכוח.
מה אפשר לעשות כבר היום
- מתחילים טיפול במונג'רו או בוויגובי? קבעו כבר עכשיו שלושה אימוני כוח בשבוע, כמו בניסוי.
- התמקדו בקבוצות השריר הגדולות, והעלו עומס בהדרגה. בהתחלה רצוי ליווי של מאמן או פיזיותרפיסט.
- הקפידו על חלבון בכל ארוחה ועל שתייה מספקת, כפי שהנחו את כל המשתתפים בניסוי.
- בדקו הרכב גוף וסימנים של סרקופניה בתחילת הטיפול ובמהלכו.
טירזפטייד מאושר לטיפול בהשמנה בישראל, בשם מונג'רו, ובארה"ב בשם Zepbound. במרפאה שלנו אני משלבת את הטיפול התרופתי עם דיאטנית ועם תוכנית אימונים מותאמת. בגיל המבוגר זה חשוב במיוחד, ועל כך כתבתי בכתבה על בניית שריר אחרי גיל 60.
שמירה על מסת שריר בירידה במשקל: צעדים מעשיים
- התחילו אימוני כוח לפני תחילת התרופה, או מיד עם תחילתה.
- שאפו לשלושה אימוני כוח בשבוע, ובנוסף להליכה או לפעילות אירובית.
- אכלו מקור חלבון בכל ארוחה, גם כשהתיאבון נמוך.
- עקבו אחרי כוח ותפקוד, ולא רק אחרי המספר על המשקל.
- היוועצו בדיאטנית לגבי יעד החלבון האישי שלכם.
בעתיד אולי יגיעו גם תרופות חדשות לשימור שריר, אך הן עדיין בפיתוח. כרגע הבסיס נשאר אימון ותזונה.
במרפאה שלנו עובדת דיאטנית. בנוסף, לפי הצורך אני מפנה לצוות רב־תחומי מתחום הגוף והנפש: דיאטנים, פסיכולוגים, קאוצ'רים הוליסטיים, נטורופתים ומטפלים ברפואה משלימה, וכן מדריכי פילאטיס ויוגה ומומחים לטכניקות להפחתת מתחים.
שורה תחתונה
שמירה על מסת שריר בירידה במשקל אפשרית, גם בטיפול בתרופות GLP-1. חלק מהירידה תהיה תמיד רקמה רזה, אבל אפשר לצמצם אותו. אימוני כוח לפחות פעמיים עד שלוש בשבוע, חלבון מספק ומעקב אחרי כוח ותפקוד הם הבסיס. כך הירידה במשקל משרתת את הבריאות לאורך שנים.
המידע בכתבה הוא מידע כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי.
שאלות ותשובות
האם כל ירידה במשקל כוללת אובדן שריר?
כמעט תמיד חלק מהמשקל שיורד הוא רקמה רזה. עם זאת, אימוני כוח וחלבון מספק מצמצמים את האובדן באופן ניכר.
כמה אימוני כוח בשבוע צריך?
משרד הבריאות ממליץ לפחות פעמיים בשבוע. ההמלצות למטופלים בתרופות GLP-1 מציעות לפחות שלוש פעמים בשבוע, לצד פעילות אירובית.
האם שמירה על מסת שריר בירידה במשקל תלויה רק בחלבון?
לא. חלבון לבדו לא מספיק. השילוב של חלבון עם אימוני כוח הוא שעושה את ההבדל.
האם אימון אירובי מספיק?
אימון אירובי טוב ללב ולשריפת שומן. אולם במחקר שתיארתי, אימוני כוח שמרו טוב בהרבה על המסה הרזה.
מקורות
Resistance training key to maintaining muscle function during GLP-1 weight loss
Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies
