מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל
מרשם לפעילות גופנית: הדיווח הרביעי מ-ObesityWeek
מרשם לפעילות גופנית לא חייב להתחיל ב-150 דקות בשבוע. זה היה אחד המסרים החזקים בהרצאה האחרונה של הסדנה המעשית בכנס ObesityWeek בוושינגטון. לדברי המרצה, השיפור הגדול ביותר בתמותה מגיע במעבר מאפס לחמש דקות של תנועה. כלומר, עצם ההתחלה היא הצעד החשוב ביותר.
את ההרצאה העבירה ד"ר מישל לוק, רופאת משפחה ורפואת ספורט שטיפלה בעבר גם בספורטאים אולימפיים. לצידה דיברה סאמר, דיאטנית קלינית. ההרצאה המשיכה את הדיווח על התזונה האישית, ועסקה ביומן אכילה, בתנועה, בשמירה על השריר ובבחירת תרופה. זו גם ההרצאה שסוגרת את הסדנה שפתחה בהשמנה כמחלה של מחלות.
יומן אכילה: מחפשים דפוסים, לא אשמים
ראשית, יומן אכילה לא נועד לבקר כל מאכל. במקום זאת, מחפשים דפוסים: איפה אוכלים, מה אוכלים, למה, ואילו ארוחות מדלגים עליהן. בנוסף, חשוב לדעת מה המטופל אוהב ומה נהוג בתרבות שלו.
סאמר סיפרה שהיא כמעט לא מתמקדת בספירה, במיוחד אצל מטופלים על תרופות GLP-1. אצל קתלין, המטופלת מהדוגמה, היא הציעה מטרה אחת בלבד: ארוחת בוקר בבית, דומה למה שקתלין כבר אוהבת, עם פרי לתוספת סיבים. ארוחת בוקר משביעה עשויה לשפר גם את הבחירות בצהריים.
יתרה מזאת, את המכשולים מחפשים יחד עם המטופל, בשיטת הראיון המוטיבציוני. למשל, אצל קתלין המכשול היה לחץ זמן בבוקר. הפתרונות עלו ממנה: לקום עשר דקות מוקדם יותר, להחזיק בבית אוכל מוכן, או להכין ארוחה מהערב. גם מטרה כמו "להפסיק לאכול בחוץ" גדולה מדי. לכן עדיף להתחיל ביום אחד בשבוע ולבחור יחד איזה יום.
בנוסף, יומן אכילה עוזר להבין תופעות לוואי. לדברי ד"ר לוק, ארוחה גדולה ממה שהתיאבון מאותת עלולה לגרום לבחילה, נפיחות, כאבי בטן, עצירות או שלשול בזמן טיפול. לכן היא מבקשת לתעד כמה ימים לפני הביקור, ולא כל יום. מי שהרישום מעורר אצלו מצוקה יכול פשוט לצלם את הצלחת.
מתחילים מה"למה" של המטופל
ד"ר לוק הדגישה שפעילות גופנית חשובה גם בעידן התרופות היעילות. התועלת שלה רחבה בהרבה מהירידה במשקל: בריאות הלב והמטבוליזם, סטרס, שינה, אנרגיה ואיכות חיים. כתבתי על כך גם במאמר על ההשפעה של תנועה על המוח.
לכן היא שואלת כל מטופל למה הירידה במשקל חשובה לו. למשל, לעמוד בקצב של חברים בהליכה, לשחק עם הנכדים או לטייל בלי להאט את כולם. את התשובה היא רושמת בתיק הרפואי, כי אליה חוזרים בכל ביקור.
עוד טיפ: לשאול על "פעילות גופנית" ולא על "אימון". המילה אימון גורמת לרבים לדמיין חדר כושר ושעה של מאמץ. בנוסף, היא ממליצה על "סימן חיוני של פעילות": כמה פעמים בשבוע, וכמה דקות בכל פעם, האדם זז באופן מכוון.
מרשם לפעילות גופנית: תדירות, סוג, משך ועוצמה
מרשם לפעילות גופנית טוב מגדיר ארבעה דברים: באיזו תדירות, איזה סוג תנועה, כמה זמן ובאיזו עוצמה. קתלין סיפרה שהיא הולכת 15 דקות, פעמיים-שלוש בשבוע. ד"ר לוק לא הייתה מכפילה מיד את הזמן. במקום זאת, היא הייתה מבקשת ממנה ללכת בלוק אחד מהר יותר, עד שהיא מתנשפת כ-30 עד 45 שניות, ואז להאט.
לשיטה הזו קוראים Habit Stacking – בניית הרגל על גבי הרגל קיים. כלומר, לא מוסיפים משימה חדשה ומכבידה, אלא משדרגים משהו שכבר קורה. למי שסובל מכאבי מפרקים, היא מציעה להעלות בהדרגה. למשל, 15 דקות פעמיים ביום עדיפות על קפיצה ישירה מ-15 ל-30 דקות.
באיור החי שצויר בסדנה רואים בדיוק את המסרים האלה: מרשם לתנועה, בניית הרגל על הרגל קיים, והליכה מהירה בבלוק אחד מתוך הליכת הבוקר.
איור: Ink Factory עבור The Obesity Society, כנס ObesityWeek בוושינגטון. צילום: ד"ר אסנת רזיאל. לחצו על האיור להגדלה.
מרשם לפעילות גופנית מתחיל בחמש דקות
ד"ר לוק ערערה על הגישה של "הכול או כלום" סביב 150 דקות בשבוע. לדבריה, בעקומת התמותה שהציגה, השיפור התלול ביותר הוא בין אפס לחמש דקות של תנועה. לכן, להזיז אדם שיושב כל היום הוא הישג גדול בפני עצמו.
הדוגמאות שלה פשוטות: לתופף ברגליים, לקום בזמן הפרסומות, לצעוד במקום, או להקיף את הבית פעם אחת בכל הפסקת פרסומות. עם זאת, היעד נשאר ברור. ההנחיות האמריקאיות לפעילות גופנית ממליצות על 150 עד 300 דקות בשבוע של פעילות בעוצמה בינונית, ועל אימוני כוח לפחות יומיים בשבוע. לדבריה, 150 דקות הן היעד, ו-300 דקות יתקבלו בברכה.
שמירה על השריר בזמן ירידה במשקל
ירידה במשקל כוללת שומן, שריר, מים ולעיתים גם עצם. ד"ר לוק ציינה יחס צפוי של כשלושה חלקי שומן על כל חלק אחד של שריר. לכן היא מדגישה חלבון מספיק, ובמרשם לפעילות גופנית גם אימוני כוח. קראו עוד על שמירה על מסת שריר בזמן טיפול תרופתי.
בנוסף, כמות השריר לא מעידה על איכותו. אנשים עם השמנה עשויים להחזיק שריר רב מהממוצע, אבל באיכות נמוכה בגלל שומן שחודר לתוך השריר. היא גם תיארה איך שומן בטני מזיז את מרכז הכובד קדימה. כתוצאה מכך הירכיים מסתובבות פנימה, הברכיים נוטות פנימה וכפות הרגליים משתטחות, וכך מופיעים כאבים בגב, בירך, בברך ובכף הרגל.
קימה מהכיסא: התרגיל הכי שימושי
ד"ר לוק הדגימה סקוואט אל הכיסא, כלומר לקום ולשבת. עומדים מול הכיסא, מוציאים את האגן לאחור כאילו המושב רטוב, ואז מזדקפים, מכווצים את הבטן ואת הישבן. מי שצריך יכול להיעזר בידיות או ברצועת התנגדות. בנוסף, היא הציעה חתירה בישיבה לחיזוק הגב העליון, ותרגילי רצועה לירכיים מול הטלוויזיה או בשיחת זום.
מרשם לפעילות גופנית שנכנס לשגרה
הטריק הוא לחבר את התרגיל להרגל קיים. למשל, לעמוד על רגל אחת בזמן צחצוח שיניים, לעשות פלאנק מקוצר בזמן שהקפה מתבשל, או לשבת על קיר בין מטופל למטופל. פתק דביק על ספל הקפה או על השלט מזכיר לעשות את זה.
לבסוף, היא בונה את התוכנית בשיטת חמשת ה-A: שואלים אם המטופל מוכן, מכירים בכך שזה קשה, בוחרים יחד פעולה מעשית, מסכמים תוכנית וקובעים מעקב. אם התוכנית לא עבדה, בונים אחרת.
ציפיות ריאליות: מה אורח חיים יכול להשיג
לדברי ד"ר לוק, תוכנית אינטנסיבית לשינוי אורח חיים מביאה לירידה ממוצעת של כ-7% ממשקל הגוף. עם זאת, אחרי שנה רבים מחזירים חלק ניכר מהמשקל. לכן היא קוראת להציב מטרות ריאליות, ולא להניח שכל מטופל יגיע ל-BMI של 25.
יתרה מזאת, ירידה של 5% כבר משפרת לחץ דם וסוכר. מנגד, סיבוכים רבים של השמנה דורשים ירידה דו-ספרתית. אם שינוי אורח החיים לא מספיק, מתאים לשקול תרופה. היא השוותה זאת לטיפול בסוכרת או בכולסטרול: קובעים תוכנית ומעקב, ולא רואים בניסיון הראשון סוף פסוק.
איך בוחרים תרופה להשמנה
ד"ר לוק סקרה את התרופות הוותיקות והחדשות. לדבריה, גם תרופות זולות יכולות לעזור למי שאין לו גישה לתרופות GLP-1. אלה הנתונים המשוערים מהניסויים שהציגה, כירידה ממוצעת במשקל:
אורליסטט (Orlistat): 5-10%. נלטרקסון-בופרופיון (Naltrexone-Bupropion): 6-9%. לירגלוטייד (Liraglutide): 8-12%. שילוב עם פנטרמין (Phentermine): 10-11%. מינון חדש של סמגלוטייד (Semaglutide): 19%. טירזפטיד (Tirzepatide): 21-25%.
עם זאת, ממוצע של ניסוי לא מנבא את התגובה של אדם מסוים. היא סיפרה על מטופלים שירדו 30% ממשקלם עם תרופות ותיקות. בנוסף, בקבוצות "הפלצבו" בניסויים המשתתפים קיבלו גם ליווי באורח חיים, כולל הפחתה של 500 קלוריות ביום ו-150 דקות פעילות בשבוע.
בבחירת תרופה שוקלים התוויה, התוויות נגד, מחלות נלוות, עלות וכיסוי. כדאי לבחור תרופה שעוזרת גם למצב נוסף. למשל, בופרופיון למי שמעשן, נלטרקסון-בופרופיון כשיש חשקים חזקים, ותרופות GLP-1 למי שיש לו סוכרת סוג 2.
בטיחות, הריון ומעקב
לתרופות GLP-1 יש התווית נגד למי שיש לו, או למי שבמשפחתו, סרטן מדולרי של בלוטת התריס או תסמונת MEN2. ההתוויה נשענת על ממצאים בחולדות, שלא נראו עד כה בבני אדם. בנוסף, היא ממליצה להסביר למטופל לפנות לרופא אם מופיעים גוש בצוואר, צרידות מתמשכת או כאב בבליעה.
לגבי דלקת לבלב, כדאי לבדוק רשומות, הדמיה ותוצאות ליפאז לפני שמניחים שהייתה דלקת. לדבריה, דלקת לבלב שנגרמה מאבני מרה, אחרי שכיס המרה הוסר, אינה התווית נגד. עוד חשוב לדבר על תכנון הריון. ד"ר לוק ממליצה להפסיק תרופות GLP-1 לפחות חודשיים לפני ניסיון להרות, ולהוסיף אמצעי מניעה חוסם בתחילת טיפול או בהעלאת מינון של חלק מהתרופות.
לבסוף, את התגובה מודדים מול ה"למה" של המטופל. למשל, קתלין דיווחה על אנרגיה רבה אחרי חודש, עוד לפני ירידה גדולה במשקל. כמדד מסורתי, היא הזכירה ירידה של 4-5% אחרי 12 שבועות במינון המרבי. אבל לפני שקובעים ש"התרופה לא עובדת", בודקים אם המינון בכלל הועלה, או שנעצר בגלל אישור ביטוח או מחסור.
ניתוח בריאטרי: ההנחיות המעודכנות
ד"ר לוק הזכירה בקצרה את ההנחיות המעודכנות לניתוח מטבולי ובריאטרי. לפיהן, מומלץ לשקול ניתוח ב-BMI של 35 ומעלה, בלי קשר למחלות נלוות. בנוסף, ב-BMI של 30 עד 34.9 יש לשקול ניתוח כשקיימת מחלה מטבולית. לדבריה, הניתוח משנה הורמונים, ועלייה חוזרת במשקל אחריו אינה סיבה להאשמה. אם המשקל נעצר או עולה שוב, אפשר להוסיף תרופה, וכדאי לדבר על כך מוקדם.
מה אפשר לעשות כבר היום
הנה כמה צעדים מעשיים מתוך ההרצאה:
- כתבו לעצמכם את ה"למה" שלכם: מה תרצו לעשות כשתרגישו טוב יותר.
- אם אתם יושבים רוב היום, התחילו בחמש דקות: קומו בכל הפסקת פרסומות או צעדו במקום.
- שדרגו הרגל קיים: בלוק אחד מהיר יותר בהליכה, או עמידה על רגל אחת בזמן צחצוח שיניים.
- הוסיפו אימוני כוח פעמיים בשבוע, גם קימה מכיסא נחשבת. חשוב במיוחד בזמן טיפול תרופתי.
- בחרו מטרת תזונה אחת לשבוע, למשל ארוחת בוקר בבית.
- אם אתם מתכננים הריון ומטופלים בתרופה להשמנה, דברו על כך עם הרופא מראש.
במרכז הרב־תחומי שלנו, אנחנו בונים מרשם לפעילות גופנית יחד עם התזונה, הליווי הרגשי, התרופות ולפעמים גם ניתוח. כך כל מטופל מקבל תוכנית שמתאימה לחיים שלו. כתבתי גם על חסרים תזונתיים בזמן טיפול בתרופות הרזיה.
שורה תחתונה: מרשם לפעילות גופנית לכל מטופל
מרשם לפעילות גופנית מתחיל במה שהמטופל כבר עושה, ובונה עליו צעד אחר צעד. חמש דקות של תנועה עדיפות בהרבה על אפס, שימור השריר חשוב לא פחות מהירידה במשקל, והתרופה נבחרת לפי האדם ולא לפי הממוצע. בסופו של דבר, המטרה היא חיים טובים יותר, ולא רק מספר על המשקל.
המידע בכתבה זו הוא מידע כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי אישי.
מראי מקום
Top 10 Things to Know About the Second Edition of the Physical Activity Guidelines for Americans
ההרצאה ניתנה בסדנה המעשית של The Obesity Society בכנס ObesityWeek, וושינגטון. הנתונים בכתבה מבוססים על דברי המרצות בסדנה.
