הכתבות שלי

חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה: מי בסיכון, איך מזהים ואיך משלימים

מאת: ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לטיפול בהשמנה, בריאות מטבולית ואריכות חיים בריאה, מנהלת המרכז הרב־תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל

חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה: התמונה בקצרה

חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה הם תופעה אמיתית, אבל ברוב המקרים אפשר למנוע אותם בקלות. תרופות GLP-1 מפחיתות את התיאבון, ולכן גם את כמות הוויטמינים והמינרלים שנכנסת לגוף. במחקר הגדול ביותר עד כה, כאחד מכל חמישה מטופלים קיבל אבחנה של חסר תזונתי בשנה הראשונה. לכן חשוב לדעת מי בסיכון, אילו סימנים מתריעים, אילו בדיקות לעשות ואיך משלימים.

הכתבה עוסקת בכל התרופות ממשפחת GLP-1: אוזמפיק וויגובי (סמגלוטייד, Semaglutide), מונג'רו (טירזפטיד, Tirzepatide), ויגובי בכדור ופאונדאיו (אורפורגליפרון, Orforglipron). כולן פועלות על אותו מנגנון של שובע, ולכן העקרונות דומים.

למה נוצרים חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה?

הסיבה המרכזית פשוטה: אוכלים פחות. במחקר איטלקי שבדק תיעוד אכילה באפליקציה, משתמשי סמגלוטייד וטירזפטיד אכלו בממוצע 1,102 קק"ל ביום, לעומת 1,281 קק"ל אצל מי שלא נטלו תרופה. כשהצלחת קטנה, גם הוויטמינים מצטמצמים.

בנוסף, התרופות מאטות את התרוקנות הקיבה. מחקר פיילוט מקרואטיה בדק 51 חולי סוכרת לפני תחילת סמגלוטייד ואחרי 10 שבועות טיפול. החוקרים מצאו ירידה בספיגת ברזל מהמעי, בחציון של 13%. כמעט 18% מהמשתתפים הראו ירידה של 30% ויותר בספיגה.

יתרה מזאת, אנשים עם השמנה מתחילים את הטיפול לעיתים קרובות עם מאגרים נמוכים. רמות ויטמין D נמוכות שכיחות בהשמנה, ודלקת כרונית מקשה על ספיגת ברזל. על הקשר בין השמנה לברזל כתבתי בהרחבה בכתבה חסר ברזל והשמנה.

כמה זה שכיח? המספרים מהמחקרים

המחקר הגדול ביותר בתחום בדק נתוני ביטוח של 461,382 מבוגרים שהתחילו טיפול ב-GLP-1. לאף אחד מהם לא הייתה אבחנה קודמת של חסר תזונתי. בתוך חצי שנה, 12.7% קיבלו אבחנה של חסר תזונתי. בתוך שנה, השיעור עלה ל-22.4%. ויטמין D היה החסר השכיח ביותר: 7.5% אחרי חצי שנה ו-13.6% אחרי שנה.

מחקר אחר בדק מה אוכלים בפועל. 69 משתמשי GLP-1 מילאו יומן אכילה מפורט של שלושה ימים. הצריכה הייתה נמוכה מההמלצות בסיבים, סידן, ברזל, מגנזיום, אשלגן, כולין וויטמינים A, C, D, E ו-K. לעומת זאת, ויטמיני B, אבץ, סלניום ונחושת הגיעו לכמות מספקת. רק 43% מהמשתתפים הגיעו לצריכת החלבון המומלצת לתקופת ירידה במשקל.

בנוסף, סקירה שפורסמה בכתב העת Clinical Obesity ריכזה מחקרים על כ-480 אלף מטופלים. לפי הסקירה, מעל 60% מהמטופלים צרכו פחות מהנדרש של סידן וברזל. צריכת ויטמין D הגיעה בממוצע ל-20% בלבד מההמלצה. החסרים בתיאמין (ויטמין B1) ובוויטמין B12 הלכו והחריפו עם הזמן.

אילו חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה הכי שכיחים, ומה עומק החסר?

חשוב להבחין בין צריכה נמוכה לבין חסר אמיתי בדם. צריכה נמוכה היא סימן אזהרה. חסר אמיתי נמדד בבדיקת דם, ולרוב הוא קל עד בינוני. עם זאת, יש מצבים נדירים שבהם החסר עמוק ומסוכן.

ויטמין D: זהו החסר השכיח ביותר בכל המחקרים. ויטמין D חשוב לספיגת סידן ולשמירה על העצם. ירידה מהירה במשקל כבר מסכנת את העצם, ולכן חסר D מוסיף עוד עומס.

ברזל ואנמיה: לפי הסקירה, משתמשי GLP-1 עם סוכרת הראו רמות פריטין (מאגר הברזל) נמוכות ב-26% עד 30% בהשוואה למטופלים בתרופות ממשפחת SGLT2. בניתוח נתונים של 18,746 חולי סוכרת, הסיכון לפריטין נמוך היה גבוה ב-54% אצל משתמשי GLP-1. החסר שכיח במיוחד אצל נשים בגיל הפוריות. על הבדיקות עצמן תוכלו לקרוא בכתבה בדיקת רמות ברזל ו-B12.

ויטמין B12 וחומצה פולית: חסר B12 מתפתח לאט, כי לכבד יש מאגר גדול. לכן הוא מופיע לרוב אחרי חודשים ארוכים של אכילה מועטה, בעיקר אצל מי שאוכלים מעט בשר, דגים וביצים או נוטלים מטפורמין.

תיאמין (ויטמין B1): נדיר אבל דחוף: מאגרי התיאמין בגוף קטנים ומתרוקנים בתוך שבועות. מחקר ניטור תרופתי שפורסם ב-2026 מצא דיווחים על אנצפלופתיה של ורניקה (Wernicke Encephalopathy – פגיעה מוחית חריפה בגלל חסר B1) אצל משתמשי GLP-1. ברוב המקרים היו גם הקאות, אכילה מועטה מאוד או ירידה מהירה במשקל. באחד המקרים המתוארים, מטופל ירד 70 פאונד (כ-32 ק"ג) בשלושה חודשים בלבד. זה סיבוך נדיר, ואין סיבה לפאניקה. פירטתי זאת בכתבה חוסר בתיאמין בטיפול תרופתי להשמנה.

חלבון: במחקר האיטלקי, משתמשי התרופות צרכו בממוצע 0.6 גרם חלבון לק"ג משקל ביום. 88% מהם היו מתחת ליעד של 0.9 גרם לק"ג. חלבון חסר מוביל לאיבוד שריר, ולכן זה אחד החסרים החשובים ביותר. על כך כתבתי בכתבה מסת גוף רזה בתרופות GLP-1.

סידן, מגנזיום, אשלגן ואבץ: אלה מינרלים שנמצאים בעיקר במוצרי חלב, ירקות, קטניות ודגנים מלאים. כשמנות קטנות, הם יורדים ראשונים. חסר מגנזיום ואשלגן תורם גם לעצירות ולהתכווצויות שרירים.

מי בסיכון גבוה לחסרים תזונתיים בתרופות הרזיה?

רמת הסיכון שונה ממטופל למטופל. ההבדלים בין האוכלוסיות משמעותיים, ולכן כדאי להתאים את המעקב לכל אדם.

מי שיורדים הרבה ומהר

מחקר של חברת Epic Research בדק מעל שני מיליון מבוגרים בארה"ב. אצל משתמשי GLP-1 שמשקלם נשאר יציב, 12.6% אובחנו עם חסר ויטמינים. לעומת זאת, אצל מי שירדו מעל 30% ממשקלם, השיעור עלה ל-21%. גם שיעור האנמיה כמעט הוכפל, מ-3.9% ל-7.6%. כלומר, ככל שהירידה גדולה, הסיכון עולה.

השמנה חמורה

אנשים עם השמנה חמורה מתחילים לעיתים קרובות עם רמות נמוכות של ויטמין D, ברזל ואבץ. במקביל, הם צפויים לרדת בכמות גדולה של קילוגרמים. לכן חשוב במיוחד לבדוק אותם לפני תחילת הטיפול.

מי שעברו ניתוח בריאטרי

מטופלים רבים מקבלים היום תרופה אחרי שרוול או מעקף קיבה מלא בשתי השקות, כדי לטפל בעלייה חוזרת במשקל. כאן מצטברים שני גורמים: ספיגה חלשה בגלל הניתוח ואכילה מועטה מהתרופה. במחקר Epic, שיעור האנמיה אחרי ניתוח בריאטרי היה 12.5%, לעומת 4.6% במשתמשי GLP-1. על השילוב בין ניתוח לתרופה כתבתי בכתבה ניתוח בריאטרי בעידן התרופות.

מתבגרים

מחקר מספטמבר 2026 בדק 2,031 בני נוער בגילאי 10 עד 17 שהתחילו טיפול ב-GLP-1. 16.8% מהם אובחנו עם חסר תזונתי בתוך שנה, ובעיקר חסר ויטמין D (12.4%). רק 5% קיבלו ייעוץ תזונתי בחודש הראשון לטיפול. אצל מתבגרים, ברזל, סידן וויטמין D חיוניים במיוחד לגדילה ולבניית העצם. הרחבתי על הטיפול בבני נוער בכתבה תוצאות מחקר STEP TEENS.

קבוצות נוספות

מבוגרים מעל גיל 65 מאבדים בקלות שריר ועצם. צמחונים וטבעונים צריכים לשים לב ל-B12, ברזל ואבץ, וכדאי להיעזר במדריך מקורות חלבון מהצומח. בנוסף, מי שסובלים מבחילות והקאות ממושכות, או מי שהיו בעבר עם הפרעות אכילה, זקוקים למעקב צמוד.

האם יש הבדל בין התרופות השונות?

כרגע אין מחקר שהשווה ישירות את שיעור החסרים בין אוזמפיק, מונג'רו ופאונדאיו. עם זאת, הנתונים מצביעים על כיוון ברור. התרופות החזקות מורידות משקל רב ומצמצמות מאוד את כמות האוכל. לכן מונג'רו, למשל, דורשת תשומת לב תזונתית לפחות כמו ויגובי.

הנתון על ירידה בספיגת ברזל נבדק דווקא בסמגלוטייד. מנגד, המקרים של חסר תיאמין דווחו גם עם סמגלוטייד וגם עם טירזפטיד. לגבי הכדורים, ויגובי בכדור ופאונדאיו, אין עדיין נתונים ייעודיים. מאחר שהמנגנון זהה, כדאי לנהוג באותה זהירות. על ההבדלים בין הכדורים כתבתי בכתבה ויגובי בכדור ופאונדאיו.

בהשוואה לתרופות סוכרת אחרות, התמונה ברורה בהרבה. בניתוח של 18,746 חולי סוכרת, הסיכון לחסר ויטמין D היה גבוה ב-49% במשתמשי GLP-1 לעומת משתמשי SGLT2, וב-32% לעומת משתמשי DPP-4.

תסמינים שמתריעים על חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה

רבים מהתסמינים כלליים ודומים לתופעות לוואי רגילות של הטיפול. לכן כדאי לא לייחס כל עייפות לתרופה בלבד. הנה הסימנים העיקריים:

עייפות, חולשה, קוצר נשימה במאמץ וחיוורון: חשד לחסר ברזל, B12 או חומצה פולית.
נשירת שיער וציפורניים שבירות: חסר חלבון, ברזל, אבץ או ביוטין. ראו גם נשירת שיער בזמן ירידה במשקל.
נימול ועקצוצים בכפות הידיים והרגליים, ירידה בזיכרון: חשד לחסר B12.
כאבי עצמות, חולשת שרירים ונפילות: חסר ויטמין D וסידן.
התכווצויות שרירים ודפיקות לב: חסר מגנזיום או אשלגן.
פצעים שמחלימים לאט וזיהומים חוזרים: חסר חלבון, אבץ או ויטמין C.
ראייה כפולה, חוסר יציבות בהליכה ובלבול, במיוחד אחרי הקאות: חשד לחסר תיאמין. זהו מצב חירום שמחייב פנייה מיידית לחדר מיון.

מידע נוסף על ההבחנה בין תופעות לוואי לסימני אזהרה תמצאו בכתבה תופעות לוואי של תרופות GLP-1.

בדיקות דם לאיתור חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה

הקונצנזוס האירופי החדש של איגודי ההשמנה והדיאטנים, שפורסם ביולי 2026 ב-The Lancet Diabetes & Endocrinology, ממליץ על מעקב אחר איכות התזונה והסיכון לחסרים לאורך כל הטיפול. גם נייר העמדה של עמותת עתיד, עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל, מדגיש את הצורך בהערכה תזונתית כבר לפני הזריקה הראשונה.

בפועל, מומלץ לבצע את הבדיקות הבאות לפני תחילת הטיפול:

ספירת דם מלאה.
ברזל, פריטין ורוויית טרנספרין.
ויטמין D (25-OH-D).
ויטמין B12 וחומצה פולית.
סידן, מגנזיום, זרחן ואלבומין.
תפקודי כליות ומלחים (נתרן ואשלגן).
לפי הצורך: אבץ, נחושת, PTH וויטמין A.

לאחר מכן כדאי לחזור על הבדיקות אחרי שלושה עד שישה חודשים, ובהמשך פעם בחצי שנה עד שנה. במקביל, מי שיורדים מהר במיוחד, מתבגרים ומי שעברו ניתוח בריאטרי צריכים מעקב צפוף יותר. בנוסף, כל תסמין חדש הוא סיבה לבדיקה מוקדמת. רמת תיאמין בדם אינה בדיקה אמינה במצב חריף, ולכן במקרה של חשד מטפלים מיד, בלי לחכות לתוצאה.

איך משלימים חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה?

ראשית, הצלחת

שום כדור לא מחליף תזונה טובה. ההמלצות המשותפות של ארגוני ההשמנה והתזונה בארה"ב מדגישות חלבון מספק ואימוני כוח. בפועל, היעד בתקופת הירידה הוא 1.2 עד 2.0 גרם חלבון לק"ג משקל ביום בתקופת הירידה, ולהתחיל כל ארוחה בחלבון. כדאי לבחור מזון עשיר ברכיבים: דגים, ביצים, מוצרי חלב, קטניות, טחינה, ירקות ופירות. התזונה הים תיכונית מתאימה לכך במיוחד, כפי שפירטתי בכתבה תזונה ים תיכונית. טיפים מעשיים לאכילה עם תיאבון נמוך תמצאו בכתבה איך אוכלים נכון מצלחת קטנה, ומדריך מלא לחלבון בכתבה צריכת חלבון.

מולטי ויטמין לכל מי שאוכל מעט

הקונצנזוס האירופי ממליץ לשקול מולטי ויטמין ומינרלים כשהצריכה יורדת מתחת ל-1,200 קק"ל ביום. בפועל, זה המצב אצל רוב המטופלים בחודשי הירידה. לכן מולטי ויטמין יומי מתאים לרוב המטופלים כבר מתחילת הטיפול. בישראל יש כיום כמה אפשרויות מתאימות:

בריאמיל (Barimil): פותח למנותחי בריאטריה ומיועד גם למטופלים בתרופות לירידה במשקל. טבליה אחת ביום מכילה 24 ויטמינים ומינרלים, כולל 800 יחב"ל ויטמין D, ברזל וסידן. יש גם גרסה ללעיסה, נוחה למי שמתקשים לבלוע.
בריאמקס (BariMax): מולטי ויטמין בטבליה אחת קטנה ביום, עם 1,000 מק"ג B12 ו-1,000 יחב"ל ויטמין D. הפורמולה אינה מכילה ברזל וסידן, ולכן משלבים אותם בנפרד לפי הצורך.
אלטמן (Altman): לחברה קטגוריה ייעודית של תמיכה בטיפול תרופתי לירידה במשקל. היא כוללת מולטי ויטמין עם תיאמין, B12, ויטמין D וברזל, לצד כמוסת אנזימים ופרוביוטיקה.
סולגאר (Solgar): מגוון רחב של מולטי ויטמינים, וגם תכשירים נפרדים של ויטמין D, B12, סידן וברזל להשלמה ממוקדת.

חשוב לדעת: עדיין אין מחקר מבוקר שהוכיח יתרון לתכשיר מסוים במשתמשי GLP-1. לכן בוחרים לפי הרכב, נוחות ותוצאות הבדיקות. על היתרונות הרחבים יותר של מולטי ויטמין כתבתי בכתבה מולטי ויטמין ולונג'ביטי.

השלמה ממוקדת לפי הבדיקות

כשהבדיקה מראה חסר אמיתי, מולטי ויטמין לבדו לא תמיד מספיק. ויטמין D משלימים במינון שהרופא קובע לפי הרמה בדם. חסר ברזל משמעותי דורש תכשיר ברזל ייעודי, ולעיתים עירוי לווריד, כי הספיגה מהמעי נחלשת. חסר B12 מטופל בכדורים במינון גבוה או בזריקות. במקביל, הקאות ממושכות עם תסמינים עצביים מחייבות תיאמין בעירוי בבית חולים.

טיפים לנטילה נכונה

ליטול את המולטי ויטמין עם ארוחה, כדי להפחית בחילה.
להפריד בין ברזל לסידן בכשעתיים, כי הם מתחרים על הספיגה.
להעדיף טבליות לעיסה או כמוסות קטנות בתקופות של בחילה.
לא ליטול מינונים גבוהים על דעת עצמכם. עודף ויטמין A, ברזל או ויטמין D מזיק גם הוא.
להיעזר בדיאטנית. ליווי תזונתי מקטין סיכונים ומשפר תוצאות, כפי שהסברתי בכתבה דיאטנית בטיפול תרופתי להשמנה.

שורה תחתונה: חסרים תזונתיים בתרופות הרזיה ניתנים למניעה

תרופות GLP-1 הן פריצת דרך אמיתית בטיפול בהשמנה. עם זאת, הן אינן מבטלות את הצורך בוויטמינים ובמינרלים. כאחד מכל חמישה מטופלים מפתח חסר בשנה הראשונה, ובעיקר חסר ויטמין D, ברזל ו-B12. הסיכון עולה בירידה מהירה וגדולה, אחרי ניתוח בריאטרי ובגיל ההתבגרות. החדשות הטובות הן שאפשר לזהות ולמנוע את רוב החסרים בקלות: בדיקות דם לפני הטיפול ובמהלכו, צלחת עשירה בחלבון ובירקות, מולטי ויטמין יומי ומעקב של דיאטנית. כך נהנים מהירידה במשקל ושומרים על הבריאות לאורך שנים.

המידע בכתבה הוא מידע כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. לפני נטילת תוספים או שינוי בטיפול, התייעצו עם הרופא או הדיאטנית שלכם.